05. Initiation du sommeil dans le TSPT : hydroxyzine, trazodone et clonidine

Nous poursuivons cette présentation d’un algorithme pour le traitement psychopharmacologique du TSPT. Dans cette section, nous allons aborder la prise en charge des troubles d’endormissement dans le TSPT, c’est-à-dire la difficulté à s’endormir.

Comme vous pouvez le voir sur l’organigramme, nous nous trouvons au point où le patient n’arrive pas à s’endormir. Il peut s’agir de son problème principal, ou bien vous avez traité ses difficultés à maintenir le sommeil mais les troubles d’endormissement persistent. Que recommandons-nous alors ? Nous considérons l’hydroxyzine comme traitement de première intention, et la trazodone comme deuxième intention. Si la prazosine a été efficace contre les cauchemars et les réveils nocturnes mais que l’insomnie d’endormissement persiste, l’hydroxyzine reste en première intention et la trazodone en deuxième. Cela dit, des données issues de séries de cas concernant la clonidine nous incitent à envisager son utilisation.

Il s’agissait d’une série de cas avec revue rétrospective de dossiers portant sur 79 vétérans suivis dans un centre VA de Chicago, auxquels on avait prescrit de la clonidine pour leurs troubles du sommeil liés au TSPT. En examinant rétrospectivement leur CGI, l’Impression Clinique Globale d’Amélioration, il est apparu que 72 % des patients répondaient aux critères d’amélioration : ils étaient soit très améliorés, soit très nettement améliorés selon le CGI. Il n’y avait malheureusement pas de groupe contrôle sous placebo, donc nous ne pouvons pas savoir quel aurait été l’effet du placebo. Par ailleurs, les effets indésirables rapportés étaient minimes.

Je sais que de nombreux cliniciens utilisent aujourd’hui la clonidine avant la prazosine. Or, elle ne dispose d’aucune étude contrôlée. Pourquoi la choisir en premier alors que nous disposons d’un médicament ayant fait l’objet de 10 essais contrôlés contre placebo, dont 7 positifs ? De plus, la clonidine est un antihypertenseur puissant, bien plus que la prazosine. Vous risquez donc d’exposer vos patients à des problèmes tensionnels inutiles, et ce sans aucune preuve issue d’essais contrôlés contre placebo.

La dose suggérée de clonidine, d’après les données rétrospectives de Burek, est de 0,1 mg à 0,2 mg au coucher, dose qu’il augmente jusqu’à 0,5 mg si le patient la tolère. Il prescrit également de la clonidine en journée dans sa clinique : 0,05 mg, soit la moitié d’un comprimé de 0,1 mg, jusqu’à trois fois par jour si nécessaire pour les symptômes diurnes du TSPT.

Certains cliniciens ont également essayé le patch de clonidine afin de mieux contrôler l’apport du médicament tout au long de la journée. D’après l’expérience de Burek, la clonidine est utile pour l’endormissement, tout comme la prazosine semble l’être, et contribue également au maintien du sommeil.

Cela conclut cette courte section sur les alternatives thérapeutiques pour les troubles du sommeil. Assurez-vous d’avoir évalué les nombreuses autres causes de difficultés d’endormissement, notamment l’insomnie conditionnée. L’insomnie conditionnée survient lorsqu’un facteur a autrefois provoqué de grandes difficultés à dormir, comme des cauchemars, au point que le patient appréhende le sommeil — parfois même sans cauchemars, simplement à cause de l’expérience pénible de se retourner dans son lit sans trouver le sommeil. Même si la cause initiale a été traitée, le patient continue de s’inquiéter de ne pas pouvoir s’endormir et surveille l’heure : il est déjà minuit, puis minuit et demi, et il doit se lever pour aller travailler. Cette anxiété anticipatoire s’appelle l’insomnie conditionnée.

Le meilleur traitement pour cela est la thérapie cognitivo-comportementale pour l’insomnie, la TCC-I, qui apprend au patient à orienter ses pensées vers des sujets plus apaisants plutôt que de ruminer la crainte de ne pas réussir à s’endormir.

Les points clés à retenir sont les suivants : dans cette courte section, nous avons abordé les troubles d’endormissement. Il peut s’agir du problème principal ou d’un problème résiduel après un traitement efficace des troubles du maintien du sommeil par la prazosine, celle-ci n’étant pas sédative et ayant peu d’effet sur l’endormissement. Que recommander alors pour favoriser l’endormissement ? Fidèles à notre démarche algorithmique qui privilégie les médicaments disposant du meilleur niveau de preuve, nous avons retenu l’hydroxyzine en première intention. En deuxième intention, nous suggérons la trazodone, qui n’a pratiquement pas été étudiée dans le TSPT mais est très largement utilisée. Elle semble faciliter l’endormissement, bien qu’elle n’ait généralement pas d’effet sur les cauchemars ni sur les réveils nocturnes.

J’ai ensuite évoqué la clonidine comme option prometteuse, plus sédative que la prazosine et probablement plus efficace pour l’endormissement. J’ai déjà décrit la série publiée de 79 patients traités par clonidine, dans laquelle 49 % ont été évalués comme très améliorés ou très nettement améliorés selon le CGI.