02. Akathisie : Comment diagnostiquer et prendre en charge ?

La deuxième section porte sur le diagnostic et la prise en charge de l’akathisie.

Commençons par l’étymologie du mot akathisie. Il vient du grec ancien signifiant « ne pas s’asseoir ». C’est un syndrome caractérisé par une sensation pénible et désagréable d’agitation, et généralement les personnes doivent s’agiter, remuer les pieds ou se déplacer pour dissiper cet inconfort. L’incidence rapportée dans la littérature varie de 21% à 75% chez les personnes exposées aux médicaments associés à l’akathisie. La prévalence ponctuelle se situe entre 20% et 35%. C’est donc l’un des troubles du mouvement d’origine médicamenteuse les plus courants que vous rencontrerez dans votre pratique.

L’akathisie est généralement associée à une qualité de vie réduite et constitue une raison fréquente de non-adhésion au traitement. Dans les cas extrêmes, des études ont montré qu’elle est associée à un risque de suicide et de comportements agressifs.

Le diagnostic différentiel de l’akathisie comprend l’anxiété – les personnes très anxieuses peuvent présenter des symptômes d’agitation et d’impatience qui ressemblent à l’akathisie; le syndrome des jambes sans repos – les personnes qui pédalent avec leurs membres inférieurs peuvent sembler souffrir d’akathisie alors qu’il s’agit d’un syndrome différent. Dans les troubles neurodégénératifs comme la maladie de Parkinson et chez les personnes sous lévodopa, un précurseur de la dopamine, on peut observer des dyskinésies dues à l’exposition à ce médicament.

La neuropathie périphérique – parfois l’inconfort de la neuropathie pousse les personnes à bouger leurs membres, ce qui peut ressembler à l’akathisie. Une carence en fer est un autre élément du diagnostic différentiel. Nous dépisterons donc couramment les patients pour le fer et les protéines de liaison au fer afin de s’assurer que ce n’est pas causé par cette anomalie avant de poursuivre le traitement. L’hyperthyroïdie peut également ressembler à l’akathisie. On peut être agité et nerveux. Nous examinerons donc généralement l’hormone thyréostimulante.

Le sevrage d’alcool ou d’opiacés, surtout le sevrage aigu, peut ressembler à l’akathisie. Les personnes seront agitées et mal à l’aise. Et puis l’intoxication aux stimulants – pendant l’intoxication active aux stimulants, les personnes semblent souvent akathisiques.

Comment distinguer les différents éléments du diagnostic différentiel de l’akathisie? J’ai mentionné qu’il existe des problèmes comme une carence en fer ou des problèmes thyroïdiens que vous pouvez simplement détecter par une analyse de sang, et l’anamnèse vous dira si quelqu’un a pris un stimulant ou est en sevrage d’alcool ou d’opiacés. Mais pour distinguer l’akathisie de l’anxiété ou de l’agitation, vous devez vraiment vous fier au rapport subjectif du patient concernant la sensation interne ou la compulsion à bouger. Cela peut être un peu délicat, mais une fois que vous connaissez le diagnostic différentiel, vous pouvez poser des questions qui vous aideront à différencier une akathisie d’origine médicamenteuse des affections qui peuvent y ressembler.

Même au sein du syndrome d’akathisie, il existe différents sous-types. L’un est l’akathisie aiguë, qui survient dans les six mois suivant l’exposition au médicament. Donc, à tout moment jusqu’à six mois, nous appelons cela une akathisie aiguë. L’akathisie chronique persiste pendant plus de six mois après la dernière augmentation de dose.

Et puis l’akathisie tardive – tardive signifie simplement retardée, donc vous entendrez ce terme utilisé pour ces troubles du mouvement – survient avec un délai d’apparition d’environ trois mois en moyenne, sans lien avec un changement de dose. Et puis occasionnellement, moins souvent que les autres, nous observons l’akathisie de sevrage qui est associée au changement d’antipsychotiques ou au sevrage des anticholinergiques que nous utilisons parfois avec les antipsychotiques. Tous ces facteurs peuvent produire une akathisie, et nous parlons du sous-type d’akathisie en fonction de ces paramètres.

Il existe même une affection controversée appelée pseudo-akathisie, où l’on observe la phénoménologie du mouvement avec déambulation agitée et agitation, mais le patient, lorsqu’on l’interroge, nie avoir conscience d’une sensation d’inconfort. Habituellement, dans l’akathisie classique, le patient dira : « Je sens que je dois bouger, je me sens agité, je me sens mal à l’aise et je bouge pour dissiper cette sensation ». Dans la pseudo-akathisie, le patient dit qu’il n’a pas conscience d’une sensation d’inconfort.

Quels sont les médicaments associés à l’akathisie? La prévalence la plus élevée d’akathisie provient probablement des antipsychotiques typiques et atypiques. Donc, tout ce qui bloque le récepteur de la dopamine peut causer cela. Les antidépresseurs, surtout à fortes doses. Les antiémétiques bloquant la dopamine constituent une autre classe de médicaments, toujours par un mécanisme de blocage de la dopamine. La réserpine, l’alpha-méthyldopa, le lithium, les inhibiteurs calciques, et puis tous ces nouveaux inhibiteurs de VMAT2 pourraient potentiellement causer une akathisie, mais nous l’observons particulièrement avec la tétrabénazine, l’inhibiteur VMAT2 de première génération. Soyez donc conscient de cette liste lorsque vous observez le syndrome d’akathisie chez les patients, car ces médicaments en sont probablement la cause.

Bien que l’akathisie puisse diminuer la qualité de vie et soit associée à d’autres effets indésirables, nous ne recommandons pas de traitement prophylactique en raison du risque d’effets secondaires liés au traitement de l’akathisie et de la polymédication. Généralement, nous ne traitons l’akathisie que lorsqu’elle se manifeste. Donc, même si vous administrez à quelqu’un l’un de ces médicaments connus pour causer une akathisie dans un tiers des cas, pour prendre l’estimation haute, nous ne recommandons pas de traiter l’akathisie de manière prophylactique.

Comment procéderiez-vous pour traiter l’akathisie? Quel serait votre algorithme? Tout d’abord, si vous le pouvez sans compromettre les soins et l’efficacité pour laquelle vous avez commencé le médicament, vous pouvez réduire la dose du médicament associé. Donc, si le patient prend un antipsychotique et se porte bien, vous pouvez essayer une réduction pour voir si cela aide. Vous pouvez passer à un antipsychotique présentant un risque moindre. Par exemple, les antipsychotiques de première génération sont en moyenne plus susceptibles de provoquer une akathisie que ceux de deuxième génération. Vous pourriez donc simplement essayer de passer d’un médicament de première génération comme l’Haldol à un médicament de deuxième génération comme l’olanzapine, par exemple, et voir si cela aide. Vérifiez la carence en fer. Comme je l’ai mentionné, certaines affections peuvent se faire passer pour une akathisie. Il est donc judicieux de faire des analyses sanguines pour détecter au minimum une carence en fer et des anomalies thyroïdiennes.

Maintenant, vous avez fait ces trois choses et vous avez toujours le problème, ou vous n’avez pas pu réduire le médicament parce que le symptôme principal était trop grave. Vous devez alors traiter avec des médicaments. Et quels médicaments sont utiles? Je vais vous donner une liste par ordre décroissant d’ampleur d’effet ou d’impact sur l’akathisie. La mirtazapine a de bonnes preuves et une bonne ampleur d’effet. Le bipéridène est un autre qui est bon. La vitamine B6 ou pyridoxine est l’autre nom pour celle-ci. Le trazodone, la miansérine et le propranolol.

C’est donc classé par ampleur d’effet, mais les patients individuels peuvent tolérer certains de ces médicaments mieux que d’autres ou présenter des contre-indications. Ce classement est donc basé uniquement sur l’ampleur d’effet démontrée. Ces informations proviennent d’une méta-analyse réalisée en 2024. Selon l’acuité de la maladie clinique, le traitement de l’akathisie devrait vraiment commencer par cette réduction de dose. Et comme je l’ai dit, parfois, cela sera possible et d’autres fois non.

Les points clés de cette section : il est important de savoir que l’akathisie survient chez jusqu’à 35% des patients prenant des antipsychotiques et certains autres types de médicaments. C’est donc quelque chose que vous verrez très couramment, chez environ un tiers de vos patients. L’akathisie est associée à une qualité de vie réduite, à l’arrêt du traitement ou à la non-adhésion, et à un risque accru de suicide et de comportements agressifs. Les traitements de première intention pour l’akathisie comprennent la vitamine B6, la mirtazapine et le bipéridène.