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Prescrivez-vous des antidépresseurs à vos patients atteints de trouble bipolaire ? Que vous répondiez oui ou que vous fassiez partie des rares cliniciens qui répondent non, nous sommes tous régulièrement confrontés à des questions importantes concernant les antidépresseurs.
- Quel est le risque des antidépresseurs chez les personnes atteintes de trouble bipolaire ?
- Quelle est leur efficacité ?
- Pourrait-on les réserver à une utilisation à court terme uniquement ?
Une nouvelle revue signée par Lars Kessing, éminent spécialiste danois des troubles de l’humeur, propose une comparaison sobre et équilibrée des données probantes et de la pratique clinique concernant les antidépresseurs dans le trouble bipolaire.
Efficacité des antidépresseurs dans la dépression bipolaire
Tout d’abord, les antidépresseurs sont-ils seulement efficaces dans la dépression bipolaire ? Kessing confirme que les antidépresseurs sont supérieurs aux placebos. Fait notable, la taille d’effet observée dans la dépression bipolaire — variant de 0,2 à 0,4 selon les méta-analyses — est très proche de celle observée dans la dépression unipolaire, soit environ 0,3 (rappelons qu’une taille d’effet de 1,0 est grande ; 0,5, moyenne ; 0,3, faible ; et 0,2 probablement sans signification clinique).
À titre comparatif, Kessing cite les données sur l’efficacité du lithium dans la dépression bipolaire : quelques études, un niveau de confiance limité, mais une taille d’effet moyenne de 0,18, soit environ 0,2.
Quant à la lamotrigine, sur 11 essais randomisés, 6 étaient négatifs, mais en méta-analyse la taille d’effet n’est pas nulle : elle est de 0,16, inférieure à celle du lithium.
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Efficacité comparable des antipsychotiques atypiques
Pour compléter le tableau, qu’en est-il de la taille d’effet des antipsychotiques atypiques ? Elle est d’environ 0,3 pour les molécules habituellement envisagées : la quétiapine, l’olanzapine et la lurasidone. Pour la cariprazine, elle est de 0,2.
La quétiapine se distingue légèrement avec une taille d’effet de 0,35 et aucun essai négatif à ce jour. On se souviendra que l’aripiprazole n’a pas démontré sa supériorité par rapport au placebo et n’a donc pas obtenu d’indication FDA dans la dépression bipolaire, tout comme la ziprasidone.
Efficacité similaire, profils de risque différents
En résumé, la taille d’effet de l’ensemble des molécules habituellement considérées est modeste : la quétiapine présente un léger avantage en termes d’efficacité, tempéré par une incidence très élevée de prise de poids. La lamotrigine affiche les données d’efficacité les plus faibles, mais le profil d’effets indésirables le plus favorable et l’absence de risques significatifs à long terme.
Point essentiel : les antidépresseurs présentent une efficacité à court terme dans la dépression bipolaire comparable à celle du lithium et légèrement inférieure à celle des principaux antipsychotiques atypiques envisageables. Dans l’ensemble, la balance bénéfice-risque penche davantage du côté du risque que de l’efficacité.
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Les directives CANMAT recommandent une limite de huit semaines
Avant d’aborder la dimension risque de l’analyse de Kessing, qu’en est-il de l’utilisation au long cours des antidépresseurs dans la dépression bipolaire ? Fait intéressant, le Dr Kessing ne traite pas directement cette question.
Tournons-nous donc vers une autre source : les directives CANMAT (Canadian Mood and Anxiety Treatment), qui recommandent d’interrompre les antidépresseurs dans les huit semaines suivant leur instauration. Surprenant, n’est-ce pas ? Cela m’a effectivement surpris, compte tenu du nombre important de patients bipolaires sous antidépresseurs. J’ai donc interrogé OpenEvidence.com pour obtenir un ordre de grandeur : la réponse est d’au moins 50 %. Environ une personne sur deux atteinte de trouble bipolaire prend un antidépresseur.
Les cliniciens comprendront cependant comment cette situation peut se produire. La dépression bipolaire peut se superposer à d’autres facteurs dépressogènes : antécédents traumatiques, troubles de l’attachement, tempérament dépressif, ou encore circonstances sociales défavorables telles que le chômage, l’isolement social et les obstacles institutionnels. Ainsi, une fois la composante bipolaire de la dépression prise en charge, des symptômes dépressifs significatifs peuvent persister. Un médicament qualifié d’antidépresseur semble alors une option évidente, surtout lorsque les psychothérapies pertinentes et les modifications du mode de vie sont inaccessibles — ce qui est le cas pour un grand nombre de patients. Et une fois le traitement antidépresseur instauré, si la dépression n’est pas en rémission complète, il est difficile de justifier son arrêt.
Les antidépresseurs doublent presque le risque de manie
Reprenons un instant : la raison pour laquelle les directives CANMAT recommandent une décroissance progressive d’ici huit semaines n’est pas liée à une perte d’efficacité ultérieure. Elle repose sur le risque, non sur le bénéfice.
Les auteurs citent, parmi de nombreuses autres références, une analyse portant sur 35 études, selon laquelle l’incidence annuelle d’une rechute maniaque était presque doublée chez les patients maintenant un traitement antidépresseur par rapport à ceux qui l’avaient arrêté progressivement. Plus précisément, le risque relatif était de 1,8.
Ce qui nous amène à l’évaluation du risque des antidépresseurs par le Dr Kessing dans son nouvel article : il exprime lui aussi des préoccupations quant à leur potentiel déstabilisateur. Il cite une série d’études suggérant que les antidépresseurs augmentent le risque de symptômes maniaques, tout en mentionnant une méta-analyse contraire d’Oliva et al. (2025), que j’ai examinée dans un récent Quick Take.
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En conclusion : le risque l’emporte sur le bénéfice au long cours
En résumé, si vous êtes déjà convaincu que les risques des antidépresseurs l’emportent sur leurs bénéfices potentiels, en particulier pour une utilisation à long terme, cet article de Kessing ne modifiera probablement pas votre point de vue. En revanche, si vous prescrivez fréquemment des antidépresseurs au-delà de huit semaines chez des patients atteints de trouble bipolaire, notez que les directives CANMAT citées par le Dr Kessing ne soutiennent pas cette approche.
Par ailleurs, les meilleures pratiques pour la prise en charge de la dépression liée à d’autres causes — telles que le trauma ou la précarité sociale — chez un patient atteint de trouble bipolaire ne sont pas abordées dans ce travail.
Références
- Kessing L. V. (2025). The use of antidepressants for bipolar disorder – a controversy between science and clinical practice. Danish medical journal, 72(12), A07250539. https://doi.org/10.61409/A07250539
- Yatham, L. N., Arumugham, S. S., Kesavan, M., Ramachandran, K., Murthy, N. S., Saraf, G., Ouyang, Y., Bond, D. J., Schaffer, A., Ravindran, A., Ravindran, N., Frey, B. N., Daigneault, A., Beaulieu, S., Lam, R. W., Kondapuram, N., Reddy, M. S., Bhandary, R. P., Ashok, M. V., Ha, K., … BEAM-BD Trial Group (2023). Duration of adjunctive antidepressant maintenance in bipolar I depression. The New England journal of medicine, 389(5), 430–440. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2300184
- Tondo, L., Vázquez, G., & Baldessarini, R. J. (2010). Mania associated with antidepressant treatment: comprehensive meta-analytic review. Acta psychiatrica Scandinavica, 121(6), 404–414. https://doi.org/10.1111/j.1600-0447.2009.01514.x
- Oliva, V., De Prisco, M., La Spina, E., Paolucci, S., Fico, G., Anmella, G., Hidalgo-Mazzei, D., Murru, A., Pompili, M., Fornaro, M., Solmi, M., Yildiz, A., Leucht, S., Vieta, E., & Radua, J. (2025). Switch to mania after acute antidepressant treatment for bipolar depression: a systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. EClinicalMedicine, 87, 103413. https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2025.103413
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Abstract
Résumé de l’article original, reproduit en anglais.
The use of antidepressants for bipolar disorder – a controversy between science and clinical practice
Lars Vedel Kessing
Depressive episodes are more challenging for patients and clinicians than other bipolar disorder episodes. The reasons for this include: 1. the prevalence of depressive episodes is higher than for other episodes; 2. functioning; 3. cognition is more impaired; 4. suicide is more prevalent; 5. and treatment is more complex. This paper aims to highlight the controversy between the poor evidence from science on the effects of antidepressants for bipolar depression versus the high use of antidepressants in clinical practice, and to specify the clinical role of antidepressants in bipolar disorder in relation to other drugs.
Référence
Kessing, L. (2025). The use of antidepressants for bipolar disorder – a controversy between science and clinical practice. Danish Medical Journal; 1-9.
