01. Antipsychotiques à action prolongée : supériorité dans la réduction de la mortalité dans la schizophrénie ?

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Réduction de la mortalité dans la schizophrénie : AAP vs antipsychotiques oraux

Dans ce Quick Take, nous examinerons un aspect essentiel de la prise en charge des personnes atteintes de schizophrénie : la réduction de leur mortalité prématurée. Plus précisément, nous analyserons si les antipsychotiques à action prolongée (AAP) apportent un bénéfice par rapport aux antipsychotiques oraux.

Antipsychotiques : efficacité et problèmes d’observance

Les antipsychotiques sont hautement efficaces dans la prévention des rechutes psychotiques chez les patients atteints de schizophrénie. Le nombre nécessaire à traiter (NNT) est de 3 pour la prévention des rechutes, ce qui est comparable à de nombreux traitements médicaux courants. Cependant, la non-observance aux antipsychotiques oraux constitue un problème clinique majeur.

La non-observance peut entraîner : • Une évolution instable de la maladie • De nombreuses rechutes • Une récupération partielle • Une toxicité psychosociale

Toxicité psychosociale

La toxicité psychosociale peut se manifester par : • Du temps passé en unité d’hospitalisation au détriment de la scolarité • Une perte d’emploi • Une atteinte à la réputation • Des problèmes judiciaires • Un décès lié à l’instabilité de la maladie (par exemple : suicide, accidents, maladie somatique insuffisamment traitée)

Réduction de l’espérance de vie dans la schizophrénie

Les patients atteints de schizophrénie présentent une espérance de vie réduite de 15 à 20 ans en moyenne. Il est important de souligner que les patients psychiatriques non traités ont les moins bons pronostics, malgré la morbidité et la mortalité associées à certains traitements psychiatriques tels que les antipsychotiques. Le traitement psychiatrique contribue véritablement à prévenir les décès.

Rationnel comparatif : AAP vs antipsychotiques oraux

De nombreuses études ont démontré que les AAP réduisent les rechutes par rapport aux antipsychotiques oraux. Le raisonnement qui sous-tend les questions de recherche de cet article est le suivant :

1. Les antipsychotiques, lorsqu’ils sont pris de manière fiable, préviennent les rechutes
2. La prévention des rechutes réduit la mortalité
3. Les AAP sont pris de manière plus fiable que les antipsychotiques oraux

Méta-analyse : AAP et mortalité

Une récente méta-analyse publiée dans Molecular Psychiatry par Claudia Aymerich s’est penchée sur le critère de jugement clinique fondamental qu’est la mortalité. L’étude a inclus des essais cliniques provenant du monde entier, garantissant ainsi une large applicabilité des résultats.

Résultats principaux : Comparativement aux antipsychotiques oraux :

1. Les AAP réduisent la mortalité toutes causes confondues (odds ratio 0,79)
2. Les AAP réduisent la mortalité non suicidaire (odds ratio 0,77)
3. Les AAP ne se sont pas révélés statistiquement supérieurs dans la prévention des décès par suicide
4. Les patients au premier épisode ont bénéficié d’une réduction de mortalité plus importante que les patients en phase chronique

Limites de l’étude

L’analyse présente certaines limites : • Tous les antipsychotiques ne sont pas disponibles sous forme à action prolongée • Les différences entre les antipsychotiques pris individuellement n’ont pu être analysées • La majorité des études portaient sur des antipsychotiques atypiques ou de deuxième génération

Mise en œuvre des AAP en pratique clinique

Malgré leurs bénéfices, proposer des AAP aux patients peut s’avérer difficile. Deux stratégies peuvent contribuer à faire évoluer la culture autour de l’acceptabilité des AAP :

1. Introduire les AAP précocement : • Les présenter comme un excellent premier choix thérapeutique • Normaliser les AAP dès la première consultation • Éviter qu’ils soient perçus comme une mesure punitive
2. Mettre en avant les bénéfices sur la mortalité : • Souligner l’amélioration significative de la mortalité • S’inspirer de l’approche en oncologie : prioriser et valoriser les traitements dont le bénéfice sur la mortalité est démontré, et non pas seulement ceux qui agissent sur la symptomatologie.

AAP dans des populations spécifiques de patients

Les AAP peuvent être particulièrement bénéfiques pour : • Les patients au premier épisode (groupe à haut risque de rechute) • Les patients présentant un potentiel de violence en cas de rechute • Les personnes menant une vie précaire ou chaotique (par exemple, en situation d’itinérance)

Avantages cliniques des AAP

L’utilisation des AAP offre plusieurs avantages : • Élimine les incertitudes quant à l’observance thérapeutique • Libère du temps en consultation pour se concentrer sur les objectifs de rétablissement • Réduit la charge familiale liée à la surveillance de l’observance • Incite les structures de soins à assurer un suivi plus rigoureux et responsable

Conclusion

Pour tout patient atteint de schizophrénie nécessitant un traitement d’entretien afin de prévenir les rechutes psychotiques, les AAP devraient constituer une option de première intention et non un traitement de dernier recours. Les AAP permettent de stabiliser l’évolution de la maladie et de réduire la mortalité toutes causes confondues plus efficacement que les antipsychotiques oraux, de manière particulièrement nette pour les décès d’origine non suicidaire.

Abstract

Résumé de l’article original, reproduit en anglais.

All-cause mortality risk in long-acting injectable versus oral antipsychotics in schizophrenia: a systematic review and metaanalysis

Claudia Aymerich, Gonzalo Salazar de Pablo, Malein Pacho, Violeta Pérez-Rodríguez, Amaia Bilbao, Lucía Andrés, Borja Pedruzo, Idoia Castillo-Sintes, Nerea Aranguren, Paolo Fusar-Poli, Iñaki Zorrilla, Ana González-Pinto, Miguel Ángel González-Torres & Ana Catalán

Patients with schizophrenia receiving antipsychotic treatment present lower mortality rates than those who do not. However, the non-adherence rate is high, which can be partially addressed using long-acting injectable (LAI) antipsychotics. The impact of LAI treatments on all-cause mortality compared to oral antipsychotics remains unclear. To fill that gap, a random effects meta-analysis was conducted to analyze the odds ratio (OR) of all-cause, suicidal, and non-suicidal mortality among patients taking LAI antipsychotics compared to oral antipsychotics (PROSPERO:CRD42023391352). Individual and pooled LAI antipsychotics were analyzed against pooled oral antipsychotics. Sensitivity analyses were performed for study design, setting, and industry sponsorship. Meta-regressions were conducted for gender, age, antipsychotic dose, and race. Seventeen articles, total sample 12,042 patients (N = 5795 oral, N = 6247 LAI) were included. Lower risk of all-cause mortality for patients receiving LAI antipsychotics vs receiving oral antipsychotics was found (OR = 0.79; 95%CI = 0.66-0.95). Statistical significance was maintained when only studies comparing the same LAI and oral antipsychotic were included (OR = 0.79; 95%CI = 0.66-0.95; p = <0.01), as well as for non-suicidal mortality (OR = 0.77: 95%CI = 0.63-0.94; p = 0.01), but not for suicidal mortality (OR = 0.86; 95%CI = 0.59-1.26; p = 0.44). Mortality reduction was more pronounced for LAI antipsychotics in first-episode psychosis (FEP) (OR = 0.79; 95%CI = 0.66-0.96) compared to chronic psychosis. No individual LAI reported statistically significant differences against all pooled oral antipsychotics. LAI antipsychotics are associated with a lower risk of all-cause and non-suicidal mortality in individuals with schizophrenia

compared to oral antipsychotics. Better adherence to the medication and health services may explain this difference. Whenever possible, the use of LAIs should be considered from the FEP.

Référence

Aymerich, C.; Salazar de Pablo, G.; Pacho, M.; Pérez-Rodríguez, V.; Bilbao, A.; Andrés, L. et al. (2024). All-cause mortality risk in long-acting injectable versus oral antipsychotics in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Molecular Psychiatry; 30(1):263-271.