02. Déprescription des antipsychotiques après un épisode de delirium : pourquoi est-ce important ?

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Déprescription des antipsychotiques après un épisode de delirium

La déprescription est aujourd’hui un sujet très discuté, tant en psychiatrie que dans la médecine de manière générale. Le plus souvent, elle est abordée dans le contexte de l’arrêt, chez les patients âgés, de médicaments de longue date susceptibles d’être délétères sur le plan cognitif ou de majorer le risque de chutes — comme les benzodiazépines ou les agents anticholinergiques. Elle peut également constituer une stratégie pertinente chez un patient se retrouvant sous cinq médicaments psychiatriques différents sans indication claire pour chacun d’eux.

Nous allons ici examiner une autre situation dans laquelle la déprescription peut s’avérer extrêmement bénéfique pour les patients. Lorsqu’un patient présente un épisode de delirium en milieu hospitalier, des antipsychotiques lui sont fréquemment prescrits afin de prendre en charge les manifestations du delirium, notamment l’agitation et les perturbations perceptuelles.

De nombreux patients poursuivent les antipsychotiques indéfiniment

Dans le meilleur des cas, ces médicaments sont arrêtés dès la résolution du delirium, lorsque le patient approche de la sortie. Cependant, dans de nombreuses situations, les patients sortent encore sous traitement, soit parce qu’ils présentent encore certaines manifestations du delirium, soit parce qu’il n’a pas été clairement expliqué à la famille ou à l’équipe soignante principale que le médicament était destiné à un usage de courte durée.

Pour les patients qui quittent l’hôpital sous antipsychotiques après un épisode de delirium, il est probable que ces médicaments continueront d’être prescrits pendant des mois, voire des années, en l’absence d’indication établie.

Résultats de la première grande étude sur l’arrêt des antipsychotiques

Une nouvelle étude vient d’éclairer les risques liés à la poursuite prolongée de ces traitements. Récemment publiée dans JAMA Psychiatry, il s’agit du premier essai à grande échelle utilisant des bases de données nationales américaines pour analyser les conséquences de la poursuite ou de l’arrêt des antipsychotiques prescrits pour un delirium, après la sortie de l’hôpital. Les auteurs ont utilisé 5 ans et demi de données du programme Medicare américain, ainsi que des données d’une base commerciale de santé américaine, afin d’évaluer les événements indésirables chez des sujets âgés sans antécédents de troubles psychiatriques ni d’utilisation préalable d’antipsychotiques, ayant rempli une ordonnance d’antipsychotique dans les 30 jours suivant la sortie de l’hôpital.

Les patients ayant arrêté les antipsychotiques ont été appariés à ceux ayant poursuivi le traitement selon des critères tels que le type d’antipsychotique, le délai depuis la première prescription et l’admission en unité de soins intensifs.

L’arrêt du traitement réduit plusieurs événements indésirables

Les critères de jugement comprenaient diverses causes de réhospitalisation ainsi que la mortalité toutes causes confondues. La population totale de l’étude comptait plus de 27 000 individus, avec un âge moyen d’environ 82 ans. Environ 54 % de la cohorte était de sexe féminin.

L’étude a montré que l’arrêt des antipsychotiques était associé à une réduction significative du risque de :

• Réhospitalisation
• Delirium en milieu hospitalier
• Passages aux urgences liés aux chutes
• Hospitalisations pour infection urinaire
• Mortalité toutes causes confondues

Aucune différence n’a été observée en ce qui concerne les hospitalisations pour pneumonie ou accident vasculaire cérébral.

Utilisation des antipsychotiques dans le delirium : bénéfices et limites

Nous avons déjà abordé les bénéfices de l’utilisation des antipsychotiques chez les patients présentant un delirium. Bien que les études aient montré de manière constante que les antipsychotiques ne traitent pas le delirium en lui-même — c’est-à-dire qu’ils n’en raccourcissent pas la durée ni ne remédient à la cause sous-jacente — utilisés de façon judicieuse, ils peuvent s’avérer extrêmement utiles pour assurer la sécurité des patients et du personnel soignant dans un contexte de delirium hyperactif. Ils peuvent également réduire le risque de syndrome post-USI ou de syndrome de stress post-traumatique post-delirium, lorsque les perturbations perceptuelles sont marquées et pénibles pour le patient.

Environ 5 %-10 % des sujets âgés hospitalisés reçoivent des antipsychotiques durant leur séjour, une proportion qui monte à 30 %-40 % chez les patients présentant une démence prémorbide.

Facteurs expliquant la prolongation du traitement antipsychotique

Lorsqu’ils sont utilisés pour le delirium, les antipsychotiques sont destinés à un usage à court terme, pendant la phase aiguë où le patient est activement confus. Néanmoins, des données antérieures suggèrent, de façon préoccupante, qu’au moins un tiers des patients auxquels un antipsychotique est prescrit durant un épisode de delirium sont encore sous ce traitement au moment de la sortie.

Deux facteurs principaux contribuent à la prolongation du traitement antipsychotique :

1. Les ruptures de communication :
2. La persistance du delirium à la sortie :

• De plus en plus, du moins dans notre système, les patients présentant un delirium sont orientés vers des unités de rééducation ou des établissements de soins de longue durée avant la résolution complète du delirium et de ses séquelles.
• Cela est particulièrement vrai pour les patients dont le delirium persiste plusieurs semaines et qui ne présentent pas d’anomalies biologiques évidentes — un tableau que l’on rencontre fréquemment après une chirurgie majeure, telle qu’une cure d’anévrisme de l’aorte abdominale, ou chez des patients présentant un trouble neurocognitif majeur à l’état de base, dont la récupération après une nouvelle agression cérébrale est plus lente.

Analyse des événements indésirables

Pour revenir à l’étude, bon nombre des événements indésirables observés à une fréquence plus élevée chez les patients sous antipsychotiques au long cours s’expliquent logiquement par les effets indésirables de molécules couramment utilisées comme la quétiapine et l’olanzapine.

• Les chutes résultent de l’hypotension orthostatique (effets alpha-bloquants) et de la sédation (effets anticholinergiques et antihistaminergiques).
• Les infections urinaires sont secondaires à la rétention urinaire liée à la charge anticholinergique des antipsychotiques de faible puissance.

L’association entre l’utilisation prolongée des antipsychotiques et l’augmentation des hospitalisations et de la mortalité toutes causes est plus difficile à interpréter. D’une part, les antipsychotiques sont associés à un risque accru de mort subite chez les sujets âgés atteints de démence, ce qui pourrait expliquer ces résultats. D’autre part, il est possible que la relation entre ces événements ne soit pas causale, mais que les patients présentant un delirium plus persistant ou plus sévère soient plus susceptibles de rester sous ces traitements pendant de plus longues périodes.

L’augmentation des taux d’hospitalisation et de mortalité dans cette population pourrait donc refléter le fait que ces patients sont plus malades — ce qui favorise le delirium, justifie le maintien prolongé des antipsychotiques et prédispose aux événements indésirables. En d’autres termes, la méthodologie de cette étude ne permet pas de répondre à la question de savoir pourquoi les patients restant plus longtemps sous antipsychotiques présentent de moins bons résultats. Pour cela, des essais contrôlés randomisés sont nécessaires.

Modalités de prescription des antipsychotiques

Parmi les antipsychotiques spécifiques, la quétiapine était de loin la molécule la plus prescrite dans l’étude, représentant près de 60 % de l’ensemble des prescriptions, suivie de la rispéridone (21 %) et de l’olanzapine (12 %). Une analyse en sous-groupe a révélé un résultat intéressant : les patients atteints de démence bénéficiaient encore davantage de l’arrêt des antipsychotiques.

Ce point mérite d’être mis en avant, étant donné que l’on pourrait aisément envisager un scénario dans lequel ces patients sont plus susceptibles de se voir maintenir indéfiniment ces traitements, à la fois parce qu’ils résident plus souvent en établissements de soins de longue durée et parce qu’ils peuvent présenter des troubles du comportement à l’état de base, inhérents à leur démence.

Un dernier point qui mérite d’être souligné explicitement : l’étude n’a pas même examiné les patients dont les antipsychotiques avaient été arrêtés avant la sortie. Autrement dit, des différences significatives ont été observées même lorsque les antipsychotiques étaient arrêtés peu après la sortie. Cela suggère qu’un arrêt du traitement avant la sortie pourrait conduire à des résultats encore meilleurs.

Implications cliniques pour la pratique

En tant que cliniciens, nous devrions :

• Être vigilants quant à l’arrêt des antipsychotiques avant la sortie, dans la mesure du possible.
• Élaborer un plan de décroissance progressive à la sortie si l’arrêt immédiat n’est pas réalisable.
• Demander à l’équipe soignante principale d’indiquer une date d’arrêt claire dans le compte rendu de sortie ou d’y ajouter la mention suivante : « Antipsychotique initié pour delirium ; à interrompre en cas d’amélioration de l’état mental. »

Il m’a été donné de constater que les patients dont le delirium est pris en charge par de l’halopéridol intraveineux à l’hôpital bénéficient pratiquement toujours d’un arrêt des antipsychotiques avant la sortie. En revanche, les patients traités par quétiapine ou olanzapine sont bien plus souvent encore sous ces traitements au moment de leur sortie.

Enfin, pour les médecins en ambulatoire et en particulier pour les psychiatres exerçant en établissements de soins de longue durée, il est essentiel de rechercher l’indication d’un traitement antipsychotique récemment introduit chez un patient hospitalisé. Des efforts pour diminuer progressivement ces médicaments en ambulatoire pourraient apporter un bénéfice clinique significatif pour les patients.