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05. Initiation du sommeil dans le TSPT : hydroxyzine, trazodone et clonidine

Publié sur avril 29, 2026 Certification date d'expiration: avril 29, 2029 DOI: 10.64239/PI-FR-VL10905

David Osser, M.D.

Associate Professor of Psychiatry - Harvard Medical School

Points Clés

Utiliser l’hydroxyzine en première intention et la trazodone en deuxième intention pour l’insomnie d’endormissement dans le TSPT, une fois que la prazosine a permis de traiter les cauchemars et les éveils nocturnes.
Envisager la clonidine lorsqu’une sédation et un maintien du sommeil sont nécessaires. Posologie jusqu’à 0,5 mg au coucher ; 0,05 mg en journée jusqu’à trois fois par jour selon les besoins.
Évaluer la présence d’une insomnie conditionnée lorsque la crainte des cauchemars persiste. Si celle-ci est identifiée, privilégier la TCC-I plutôt que d’intensifier le traitement hypnotique.

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Diapositives et transcription

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Nous poursuivons cette présentation d’un algorithme pour le traitement psychopharmacologique du TSPT. Dans cette section, nous allons aborder la prise en charge des troubles d’endormissement dans le TSPT, c’est-à-dire la difficulté à s’endormir.

Références :

David Osser, M.D.

Initiation du sommeil dans le TSPT : hydroxyzine, trazodone et clonidine Diapositive 1 sur 10

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Comme vous pouvez le voir sur l’organigramme, nous nous trouvons au point où le patient n’arrive pas à s’endormir. Il peut s’agir de son problème principal, ou bien vous avez traité ses difficultés à maintenir le sommeil mais les troubles d’endormissement persistent. Que recommandons-nous alors ? Nous considérons l’hydroxyzine comme traitement de première intention, et la trazodone comme deuxième intention. Si la prazosine a été efficace contre les cauchemars et les réveils nocturnes mais que l’insomnie d’endormissement persiste, l’hydroxyzine reste en première intention et la trazodone en deuxième. Cela dit, des données issues de séries de cas concernant la clonidine nous incitent à envisager son utilisation.

Références :

Bajor, L. A., Balsara, C., & Osser, D. N. (2025). Posttraumatic Stress Disorder Psychopharmacology Algorithm Update—2024-2025. Psychiatry and Clinical Psychopharmacology, 35, 135–140. https://doi.org/10.5152/pcp.2025.241041
Ahmadpanah, M., Sabzeiee, P., Hosseini, S. M., Torabian, S., Haghighi, M., Jahangard, L., Bajoghli, H., Holsboer-Trachsler, E., & Brand, S. (2014). Comparing the effect of prazosin and hydroxyzine on sleep quality in patients suffering from posttraumatic stress disorder. Neuropsychobiology, 69(4), 235–242. https://doi.org/10.1159/000362243

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Il s’agissait d’une série de cas avec revue rétrospective de dossiers portant sur 79 vétérans suivis dans un centre VA de Chicago, auxquels on avait prescrit de la clonidine pour leurs troubles du sommeil liés au TSPT. En examinant rétrospectivement leur CGI, l’Impression Clinique Globale d’Amélioration, il est apparu que 72 % des patients répondaient aux critères d’amélioration : ils étaient soit très améliorés, soit très nettement améliorés selon le CGI. Il n’y avait malheureusement pas de groupe contrôle sous placebo, donc nous ne pouvons pas savoir quel aurait été l’effet du placebo. Par ailleurs, les effets indésirables rapportés étaient minimes.

Références :

Burek, G. A., Waite, M. R., Heslin, K., Liewen, A. K., Yaqub, T. M., & Larsen, S. E. (2021). Low-dose clonidine in veterans with posttraumatic stress disorder. Journal of Psychiatric Research, 137, 480–485. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2021.03.008

Initiation du sommeil dans le TSPT : hydroxyzine, trazodone et clonidine Diapositive 3 sur 10

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Je sais que de nombreux cliniciens utilisent aujourd’hui la clonidine avant la prazosine. Or, elle ne dispose d’aucune étude contrôlée. Pourquoi la choisir en premier alors que nous disposons d’un médicament ayant fait l’objet de 10 essais contrôlés contre placebo, dont 7 positifs ? De plus, la clonidine est un antihypertenseur puissant, bien plus que la prazosine. Vous risquez donc d’exposer vos patients à des problèmes tensionnels inutiles, et ce sans aucune preuve issue d’essais contrôlés contre placebo.

Références :

Burek, G. A., Waite, M. R., Heslin, K., Liewen, A. K., Yaqub, T. M., & Larsen, S. E. (2021). Low-dose clonidine in veterans with posttraumatic stress disorder. Journal of Psychiatric Research, 137, 480–485. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2021.03.008
Wendell, K. R., & Maxwell, M. L. (2015). Evaluation of clonidine and prazosin for the treatment of nighttime posttraumatic stress disorder symptoms. Federal Practitioner, 32(11), 8-14.

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La dose suggérée de clonidine, d’après les données rétrospectives de Burek, est de 0,1 mg à 0,2 mg au coucher, dose qu’il augmente jusqu’à 0,5 mg si le patient la tolère. Il prescrit également de la clonidine en journée dans sa clinique : 0,05 mg, soit la moitié d’un comprimé de 0,1 mg, jusqu’à trois fois par jour si nécessaire pour les symptômes diurnes du TSPT.

Références :

Burek, G. A., Waite, M. R., Heslin, K., Liewen, A. K., Yaqub, T. M., & Larsen, S. E. (2021). Low-dose clonidine in veterans with posttraumatic stress disorder. Journal of Psychiatric Research, 137, 480–485. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2021.03.008

Initiation du sommeil dans le TSPT : hydroxyzine, trazodone et clonidine Diapositive 5 sur 10

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Certains cliniciens ont également essayé le patch de clonidine afin de mieux contrôler l’apport du médicament tout au long de la journée. D’après l’expérience de Burek, la clonidine est utile pour l’endormissement, tout comme la prazosine semble l’être, et contribue également au maintien du sommeil.

Références :

Burek, G. A., Waite, M. R., Heslin, K., Liewen, A. K., Yaqub, T. M., & Larsen, S. E. (2021). Low-dose clonidine in veterans with posttraumatic stress disorder. Journal of Psychiatric Research, 137, 480–485. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2021.03.008

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Cela conclut cette courte section sur les alternatives thérapeutiques pour les troubles du sommeil. Assurez-vous d’avoir évalué les nombreuses autres causes de difficultés d’endormissement, notamment l’insomnie conditionnée. L’insomnie conditionnée survient lorsqu’un facteur a autrefois provoqué de grandes difficultés à dormir, comme des cauchemars, au point que le patient appréhende le sommeil — parfois même sans cauchemars, simplement à cause de l’expérience pénible de se retourner dans son lit sans trouver le sommeil. Même si la cause initiale a été traitée, le patient continue de s’inquiéter de ne pas pouvoir s’endormir et surveille l’heure : il est déjà minuit, puis minuit et demi, et il doit se lever pour aller travailler. Cette anxiété anticipatoire s’appelle l’insomnie conditionnée.

Références :

Bajor, L. A., Balsara, C., & Osser, D. N. (2025). Posttraumatic Stress Disorder Psychopharmacology Algorithm Update—2024-2025. Psychiatry and Clinical Psychopharmacology, 35, 135–140. https://doi.org/10.5152/pcp.2025.241041
Kanady, J. C., Talbot, L. S., Maguen, S., Straus, L. D., Richards, A., Ruoff, L., & Neylan, T. C. (2018). Cognitive behavioral therapy for insomnia reduces fear of sleep in individuals with posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Sleep Medicine, 14(7), 1177–1188. https://doi.org/10.5664/jcsm.7224

Initiation du sommeil dans le TSPT : hydroxyzine, trazodone et clonidine Diapositive 7 sur 10

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Le meilleur traitement pour cela est la thérapie cognitivo-comportementale pour l’insomnie, la TCC-I, qui apprend au patient à orienter ses pensées vers des sujets plus apaisants plutôt que de ruminer la crainte de ne pas réussir à s’endormir.

Références :

Bajor, L. A., Balsara, C., & Osser, D. N. (2025). Posttraumatic Stress Disorder Psychopharmacology Algorithm Update—2024-2025. Psychiatry and Clinical Psychopharmacology, 35, 135–140. https://doi.org/10.5152/pcp.2025.241041
Kanady, J. C., Talbot, L. S., Maguen, S., Straus, L. D., Richards, A., Ruoff, L., & Neylan, T. C. (2018). Cognitive behavioral therapy for insomnia reduces fear of sleep in individuals with posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Sleep Medicine, 14(7), 1177–1188. https://doi.org/10.5664/jcsm.7224

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Les points clés à retenir sont les suivants : dans cette courte section, nous avons abordé les troubles d’endormissement. Il peut s’agir du problème principal ou d’un problème résiduel après un traitement efficace des troubles du maintien du sommeil par la prazosine, celle-ci n’étant pas sédative et ayant peu d’effet sur l’endormissement. Que recommander alors pour favoriser l’endormissement ? Fidèles à notre démarche algorithmique qui privilégie les médicaments disposant du meilleur niveau de preuve, nous avons retenu l’hydroxyzine en première intention. En deuxième intention, nous suggérons la trazodone, qui n’a pratiquement pas été étudiée dans le TSPT mais est très largement utilisée. Elle semble faciliter l’endormissement, bien qu’elle n’ait généralement pas d’effet sur les cauchemars ni sur les réveils nocturnes.

Initiation du sommeil dans le TSPT : hydroxyzine, trazodone et clonidine Diapositive 9 sur 10

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J’ai ensuite évoqué la clonidine comme option prometteuse, plus sédative que la prazosine et probablement plus efficace pour l’endormissement. J’ai déjà décrit la série publiée de 79 patients traités par clonidine, dans laquelle 49 % ont été évalués comme très améliorés ou très nettement améliorés selon le CGI.

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La Section Suivante

06. Quétiapine, benzodiazépines et tricycliques : pourquoi les éviter dans les troubles du sommeil liés au TSPT

Objectifs d’apprentissage:
À l’issue de cette activité, le participant sera en mesure de :

Appliquer un algorithme séquentiel de pharmacothérapie du PTSD fondé sur les données probantes, qui traite en priorité les troubles du sommeil par la prazosine et des agents hypnotiques adjuvants avant d’initier les SSRI ou les SNRI.
Comparer l’efficacité et les limites des SSRI, des SNRI, des antipsychotiques et des anticonvulsivants dans le PTSD, et sélectionner les agents de deuxième et troisième intention appropriés en cas d’échec des traitements initiaux.
Adapter la prise en charge pharmacologique aux patients présentant des comorbidités au PTSD — notamment les troubles de l’usage de substances, le trouble bipolaire, les symptômes psychotiques et la grossesse — et appliquer des stratégies d’augmentation chez les répondeurs partiels.

Date de publication initiale: 29 avril 2026
Date d’expiration: 29 avril 2029

Intervenant: David Osser, M.D.
Rédacteur médical: Tomás Abudarham, M.D.

Liens d’intérêts financiers pertinents:

Aucun des intervenants, planificateurs et relecteurs de cette activité éducative n’a de liens d’intérêts financiers pertinents à déclarer au cours des 24 derniers mois avec des sociétés non éligibles dont l’activité principale consiste à produire, commercialiser, vendre, revendre ou distribuer des produits de santé utilisés par ou sur des patients.

Coordonnées: Pour toute question concernant le contenu ou l’accès à cette activité, contactez-nous à support@ml-staging.psychopharmacologyinstitute.com

Instructions pour la participation et le crédit:
Les participants doivent réaliser l’activité en ligne pendant la période de validité du crédit indiquée ci-dessus.

Suivez ces étapes pour obtenir un crédit CME :

Consultez le contenu éducatif requis sur la page de ce cours.
Complétez l’évaluation post-activité afin de fournir les retours nécessaires aux fins d’accréditation continue et au développement des activités futures. REMARQUE : compléter l’évaluation post-activité après le questionnaire est indispensable pour recevoir le crédit obtenu.
Téléchargez votre certificat.

Veuillez noter que les dates d’achèvement des certificats CME et SA CME sont enregistrées en UTC. Selon votre fuseau horaire local, les activités terminées en fin de journée peuvent apparaître sur votre certificat à la date du jour suivant.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Déclaration d’accréditation (traduction de référence): Cette activité a été planifiée et mise en œuvre conformément aux exigences et politiques d’accréditation de l’Accreditation Council for Continuing Medical Education, dans le cadre de la coresponsabilité pédagogique de Medical Academy LLC et du Psychopharmacology Institute. Medical Academy est accréditée par l’ACCME pour proposer de la formation médicale continue aux médecins.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.5 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Déclaration de désignation des crédits (traduction de référence): Medical Academy désigne cette activité pérenne pour un maximum de 1.5 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Les médecins ne doivent réclamer que le crédit correspondant à l’étendue de leur participation à l’activité.

L’ANCC reconnaît les crédits AMA PRA Category 1 Credit(s)™ comme des heures de contact, selon l’équivalence suivante : 1 CME = 1 heure de contact. L’ensemble de nos contenus relève de la psychopharmacologie ; les heures de pharmacologie figurant sur votre certificat correspondent donc aux crédits attribués pour cette activité. Le certificat les indique sur une ligne distincte, séparée de la déclaration de désignation des crédits.

Déclaration sur l’utilisation de l’intelligence artificielle (IA):
Des outils d’intelligence artificielle (IA) ont pu être utilisés à des étapes limitées du développement de cette activité (p. ex. rédaction ou amélioration du langage). L’outil spécifique, sa version et la date d’utilisation sont documentés en interne.
L’IA ne détermine pas les recommandations cliniques. L’ensemble du contenu est relu, vérifié et approuvé par les intervenants et rédacteurs médicaux mentionnés, et reflète un jugement clinique humain indépendant, conforme aux ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.

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