Version texte
Publication de nouvelles recommandations internationales sur la schizophrénie
Dans ce Quick Take, je souhaite attirer votre attention sur la publication toute récente de nouvelles recommandations sur la schizophrénie, parues dans Lancet Psychiatry en mars 2025.
L’article s’intitule « INTEGRATE : international guidelines for the algorithmic treatment of schizophrenia ». Ces recommandations ont été élaborées par un large groupe de psychiatres issus de 30 pays, couvrant l’ensemble des régions onusiennes — il s’agit donc d’un véritable effort à l’échelle mondiale.
Je me dois d’apporter ici une précision : j’ai moi-même fait partie du groupe consultatif INTEGRATE ayant participé à l’élaboration de ces recommandations. Cette participation a notamment impliqué une revue parapluie destinée à la construction d’une enquête, laquelle a ensuite servi à établir un consensus parmi des experts invités du monde entier, avec des retours issus de groupes de discussion, notamment de personnes concernées par l’expérience vécue de la maladie.
Télécharger le PDF et autres fichiers
Pourquoi de nouvelles recommandations sur la schizophrénie étaient-elles nécessaires ?
On peut légitimement se demander si de nouvelles recommandations sur la schizophrénie étaient réellement nécessaires. Je pense que la réponse est oui. De nombreuses recommandations existantes sont soit obsolètes, soit difficiles à appliquer en pratique.
Les recommandations INTEGRATE constituent, en revanche, une synthèse rigoureuse de ce que nous considérons aujourd’hui comme une prise en charge de qualité dans la schizophrénie. Elles s’appliquent à tout contexte géographique et sont présentées sous forme d’algorithme facilement utilisable par tout clinicien. L’existence de recommandations internationales faisant autorité représente une avancée majeure pour réduire la variabilité des pratiques dans la prise en charge de la schizophrénie.
On pourrait se demander en quoi cette variabilité pose problème. En médecine, la variabilité des pratiques peut être le signe d’une prise en charge sous-optimale. Quelques exemples pour illustrer ce propos :
- Il n’existe aucune raison valable pour que le recours à la clozapine dans la schizophrénie résistante au traitement varie entre l’Allemagne, les États-Unis, la Corée du Sud ou le Nigeria, ou encore au sein des différentes régions d’un même pays.
- Il s’agit tout simplement d’un problème de sous-utilisation de la clozapine, alors qu’elle constitue le traitement de référence pour tout patient présentant une schizophrénie résistante au traitement, quel que soit son lieu de résidence.
- Disposer d’une recommandation unique et universelle représente au moins une première étape vers une prise en charge optimale de la schizophrénie pour tous.
Points forts et hypothèses sous-jacentes de l’algorithme INTEGRATE
La force de ces recommandations réside dans leur caractère dynamique et flexible, permettant une prise en charge centrée sur le patient, sans pour autant atteindre une complexité excessive. Elles fournissent aux cliniciens un algorithme véritablement applicable en pratique.
Si chaque clinicien se conformait à cet algorithme, nous améliorerions considérablement la qualité des soins pour l’ensemble des patients atteints de schizophrénie.
Quant aux recommandations elles-mêmes, elles reposent sur plusieurs hypothèses fondamentales :
- La prise de décision partagée est primordiale
- Agir rapidement si le patient ne s’améliore pas
- Intégrer les effets indésirables des médicaments comme composante essentielle des décisions thérapeutiques
Télécharger le PDF et autres fichiers
Recommandations pour les épisodes psychotiques du premier épisode
Voici le déroulement de l’algorithme pour un patient en premier épisode psychotique :
- Débuter par l’aripiprazole (en l’absence de préférence exprimée)
- Recourir précocement aux formes injectables à action prolongée
- Envisager une interruption du traitement dans certains cas sélectionnés
- Introduire promptement la clozapine lorsqu’elle est indiquée
Un résumé algorithmique des recommandations thérapeutiques. Cliquez avec le bouton droit pour télécharger l’image.
Recommandations relatives à la prise en charge médicale
Les recommandations incluent également des dispositions relatives à la prise en charge médicale générale, notamment l’introduction systématique de la metformine lors de la prescription d’un antipsychotique à risque métabolique élevé. En appliquant ces recommandations, vous offrirez une prise en charge de qualité optimale à vos patients en premier épisode.
Télécharger le PDF et autres fichiers
Limites des recommandations
Certaines limites méritent d’être soulignées :
- Les recommandations se limitent à la psychopharmacologie, qui constitue certes un pilier essentiel de la prise en charge de la schizophrénie, mais qui reste insuffisante en l’absence de mesures psychosociales et de réhabilitation.
- Les recommandations n’ont pas non plus pu intégrer le rôle du nouvel antipsychotique non dopaminergique, la xanoméline associée au trospium, récemment approuvé aux États-Unis.
- Elles n’abordent pas davantage la place des agonistes des récepteurs du GLP dans la prise en charge pondérale.
Conclusion : des recommandations uniformes et pratiques
Voici ma conclusion pour aujourd’hui. Le domaine dispose désormais de recommandations uniformes, non spécifiques à un pays, universelles et pratiques pour la prise en charge pharmacologique de la schizophrénie. Elles resteront d’actualité pendant au moins quelques années, avec la prévision d’une mise à jour régulière.
Je considère ces recommandations comme une avancée significative. Elles permettent de définir ce que doit être un traitement pharmacologique de qualité pour les patients atteints de schizophrénie.
Je vous encourage à consulter la publication et à examiner l’algorithme qui en résume le contenu. Appliquez-le dans votre pratique quotidienne. Et n’hésitez pas à l’afficher dans votre service ou en consultation : c’est un excellent outil pédagogique pour informer vos patients. Si vous encadrez des internes, des infirmiers en pratique avancée ou des résidents, il constitue également un support idéal pour enseigner les bases d’une prise en charge optimale dans cette population.
Télécharger le PDF et autres fichiers
Abstract
Résumé de l’article original, reproduit en anglais.
INTEGRATE: international guidelines for the algorithmic treatment of schizophrenia
Robert A McCutcheon, PhD, Toby Pillinger, PhDc, Ioana Varvari, MRCPsych, Sean Halstead, MD, Olatunde O Ayinde, MSg Nicolás A Crossley, PhDh, et al.
Schizophrenia is a mental illness involving multiple symptom domains and is often associated with substantial physical health comorbidities. Guidelines exist, but these tend to be country-specific and are often missing a concise yet comprehensive algorithmic approach. From May 1, 2023, to Jan 1, 2025, International Guidelines for Algorithmic Treatment (INTEGRATE) authors from all UN regions collaborated to develop a consensus guideline focused on the pharmacological treatment of schizophrenia. Following an umbrella review of the literature, input from expert workshops, a consensus survey, and lived experience focus groups, a consensus algorithmic guideline and associated digital tool were developed. Key recommendations include a focus on metabolic health from treatment initiation, timely assessment and management of non-response, symptom domain-specific interventions, mitigation of side-effects, and the prompt use of clozapine in cases of treatment resistance.
Référence
McCutcheon, R.; Pillinger, T.; Varvari, I.; Halstead, S.; Ayinde, O.; Crossley, N. et al. (2025). INTEGRATE: international guidelines for the algorithmic treatment of schizophrenia. The Lancet Psychiatry; 12(5):384-394.
