Diapositives et transcription
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Ensuite, nous allons parler de la prise en charge pharmacologique de la démence.
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Les principaux médicaments auxquels nous pensons sont les inhibiteurs de la cholinestérase et la mémantine. Dans la plupart des formes de démence, on observe généralement une perte de neurones cholinergiques. Dans la maladie d’Alzheimer, cela se produit généralement dans l’hippocampe. Les inhibiteurs de la cholinestérase peuvent donc aider à prévenir la dégradation de l’acétylcholine.
Références :
- Trinh, N. H., Hoblyn, J., Mohanty, S., & Yaffe, K. (2003). Efficacy of cholinesterase inhibitors in the treatment of neuropsychiatric symptoms and functional impairment in Alzheimer disease: a meta-analysis. JAMA, 289(2), 210–216. https://doi.org/10.1001/jama.289.2.210
- National Institute for Health and Care Excellence. (2018, June). Dementia: Assessment, management and support for people living with dementia and their carers (NICE Guideline, No. 97). Chapter 11: Cholinesterase inhibitors and memantine for dementia. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536484/
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Nous savons que les effets secondaires les plus courants de ces médicaments sont souvent les nausées, vomissements et diarrhées, ces effets gastro-intestinaux pouvant entraîner une perte de poids. Les inhibiteurs de la cholinestérase peuvent également provoquer une bradycardie. La mémantine peut entraîner de l’agressivité, de la confusion, des maux de tête et des vertiges, et est généralement plus indiquée pour les démences modérées à avancées.
Références :
- Trinh, N. H., Hoblyn, J., Mohanty, S., & Yaffe, K. (2003). Efficacy of cholinesterase inhibitors in the treatment of neuropsychiatric symptoms and functional impairment in Alzheimer disease: a meta-analysis. JAMA, 289(2), 210–216. https://doi.org/10.1001/jama.289.2.210
- Xu, H., Habich, A., Ferreira, D., Elisabet, L., Westman, E., & Eriksdotter, M. (2024). Long-term effects of cholinesterase inhibitors and memantine on cognitive decline, cardiovascular events, and mortality in dementia with Lewy bodies: An up to 10-year follow-up study. Alzheimer's & Dementia. https://doi.org/10.1002/alz.14118
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Lorsque nous examinons l’utilisation de ces médicaments et leur capacité à améliorer les troubles comportementaux dans la démence, les méta-analyses regroupées montrent un bénéfice global pour l’utilisation des inhibiteurs de la cholinestérase. En général, ils réduisent l’inventaire neuropsychiatrique d’environ 2 points. Cependant, cette échelle va de 0 à 144, donc bien que ce bénéfice soit statistiquement significatif, le jury délibère encore sur sa pertinence clinique.
Références :
- Trinh, N. H., Hoblyn, J., Mohanty, S., & Yaffe, K. (2003). Efficacy of cholinesterase inhibitors in the treatment of neuropsychiatric symptoms and functional impairment in Alzheimer disease: a meta-analysis. JAMA, 289(2), 210–216. https://doi.org/10.1001/jama.289.2.210
- Kaduszkiewicz, H., Zimmermann, T., Beck-Bornholdt, H. P., & van den Bussche, H. (2005). Cholinesterase inhibitors for patients with Alzheimer's disease: systematic review of randomised clinical trials. BMJ (Clinical Research Ed.), 331(7512), 321–327. https://doi.org/10.1136/bmj.331.7512.321
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Nous pouvons tous penser à des patients pour lesquels ces médicaments ont été utiles. Je serais plus enclin à utiliser des inhibiteurs de la cholinestérase dans le cadre d’une démence à corps de Lewy ou d’une démence parkinsonienne, où les patients peuvent souffrir d’hallucinations visuelles gênantes. Certaines données suggèrent que les inhibiteurs de la cholinestérase peuvent être utiles pour traiter ces hallucinations visuelles.
Références :
- Trinh, N. H., Hoblyn, J., Mohanty, S., & Yaffe, K. (2003). Efficacy of cholinesterase inhibitors in the treatment of neuropsychiatric symptoms and functional impairment in Alzheimer disease: a meta-analysis. JAMA, 289(2), 210–216. https://doi.org/10.1001/jama.289.2.210
- National Institute for Health and Care Excellence. (2018, June). Dementia: Assessment, management and support for people living with dementia and their carers (NICE Guideline, No. 97). Chapter 11: Cholinesterase inhibitors and memantine for dementia. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536484/
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L’utilisation des inhibiteurs de la cholinestérase est indiquée pour tous les degrés de sévérité de la démence. Généralement, nous commençons d’abord par le donépézil ou Aricept, puis changeons de molécule si des effets secondaires apparaissent. Pour les patients qui présentent d’importants effets secondaires gastro-intestinaux avec les médicaments oraux, il existe un patch transdermique de rivastigmine qui peut généralement aider à contourner certains de ces effets indésirables.
Références :
- Trinh, N. H., Hoblyn, J., Mohanty, S., & Yaffe, K. (2003). Efficacy of cholinesterase inhibitors in the treatment of neuropsychiatric symptoms and functional impairment in Alzheimer disease: a meta-analysis. JAMA, 289(2), 210–216. https://doi.org/10.1001/jama.289.2.210
- National Institute for Health and Care Excellence. (2018, June). Dementia: Assessment, management and support for people living with dementia and their carers (NICE Guideline, No. 97). Chapter 11: Cholinesterase inhibitors and memantine for dementia. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536484/
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La mémantine est généralement titrée sur quatre semaines jusqu’à 10 mg deux fois par jour ou une version à libération prolongée de 28 mg, et est indiquée pour la démence modérée à sévère. Nous envisageons souvent de réduire la dose si les patients présentent une confusion persistante ou une insuffisance rénale chronique.
Références :
- National Institute for Health and Care Excellence. (2018, June). Dementia: Assessment, management and support for people living with dementia and their carers (NICE Guideline, No. 97). Chapter 11: Cholinesterase inhibitors and memantine for dementia. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536484/
- Xu, H., Habich, A., Ferreira, D., Elisabet, L., Westman, E., & Eriksdotter, M. (2024). Long-term effects of cholinesterase inhibitors and memantine on cognitive decline, cardiovascular events, and mortality in dementia with Lewy bodies: An up to 10-year follow-up study. Alzheimer's & Dementia. https://doi.org/10.1002/alz.14118
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La décision d’arrêter le traitement peut être difficile. En général, nous recommandons d’arrêter le traitement dans les cas de maladie sévère ou en phase terminale, lorsqu’il y a une incapacité à réagir à l’environnement, une dépendance aux autres pour la plupart des activités quotidiennes ou une espérance de vie limitée, comme lorsque les personnes entrent en soins palliatifs. Mais les directives doivent être mises à jour, tant pour commencer que pour arrêter ces traitements.
Références :
- National Institute for Health and Care Excellence. (2018, June). Dementia: Assessment, management and support for people living with dementia and their carers (NICE Guideline, No. 97). Chapter 11: Cholinesterase inhibitors and memantine for dementia. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536484/
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Les nouveaux agents disponibles sont des traitements ciblant l’amyloïde pour les personnes vivant avec une maladie d’Alzheimer symptomatique précoce avec une pathologie amyloïde confirmée. Les deux médicaments disponibles sont le lécanémab et le donanémab, commercialisés sous les noms de Leqembi ou Kisunla. Ces médicaments se lient à l’amyloïde et éliminent son accumulation. Ils sont administrés en perfusion toutes les deux semaines, et le dosage est basé sur le poids.
Références :
- Espay, A. J., Kepp, K. P., & Herrup, K. (2024). Lecanemab and Donanemab as Therapies for Alzheimer's Disease: An Illustrated Perspective on the Data. eNeuro, 11(7), ENEURO.0319-23.2024. https://doi.org/10.1523/ENEURO.0319-23.2024
- van Dyck, C. H., Swanson, C. J., Aisen, P., Bateman, R. J., Chen, C., Gee, M., Kanekiyo, M., Li, D., Reyderman, L., Cohen, S., Froelich, L., Katayama, S., Sabbagh, M., Vellas, B., Watson, D., Dhadda, S., Irizarry, M., Kramer, L. D., & Iwatsubo, T. (2023). Lecanemab in early Alzheimer's disease. The New England Journal of Medicine, 388(1), 9–21. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2212948
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Les examens TEP ont montré que ces médicaments peuvent conduire à l’élimination de l’amyloïde cérébrale. Dans les essais cliniques avec le lécanémab et le donanémab, ils ont constaté que les personnes présentant des symptômes légers de la maladie d’Alzheimer connaissaient moins de déclin dans la pensée et le fonctionnement quotidien après 18 mois de traitement. Il y avait donc un ralentissement modéré du déclin cognitif.
Références :
- Espay, A. J., Kepp, K. P., & Herrup, K. (2024). Lecanemab and Donanemab as Therapies for Alzheimer's Disease: An Illustrated Perspective on the Data. eNeuro, 11(7), ENEURO.0319-23.2024. https://doi.org/10.1523/ENEURO.0319-23.2024
- van Dyck, C. H., Swanson, C. J., Aisen, P., Bateman, R. J., Chen, C., Gee, M., Kanekiyo, M., Li, D., Reyderman, L., Cohen, S., Froelich, L., Katayama, S., Sabbagh, M., Vellas, B., Watson, D., Dhadda, S., Irizarry, M., Kramer, L. D., & Iwatsubo, T. (2023). Lecanemab in early Alzheimer's disease. The New England Journal of Medicine, 388(1), 9–21. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2212948
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Cependant, ces médicaments s’accompagnent d’effets secondaires importants. Ils peuvent provoquer des réactions liées à la perfusion et ce qui nous préoccupe s’appelle ARIA, ou anomalies d’imagerie liées à l’amyloïde, qui sont des gonflements et des saignements cérébraux nécessitant une surveillance par IRM récurrentes. Ils ne sont pas recommandés pour les patients prenant des anticoagulants ou des thrombolytiques. Ces essais cliniques ont également exclu les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral ou des AIT, les patients souffrant de troubles hémorragiques, de convulsions ou de dépression sévère, donc nous ne connaissons pas l’efficacité ou la sécurité de ces médicaments dans ces conditions.
Références :
- Espay, A. J., Kepp, K. P., & Herrup, K. (2024). Lecanemab and Donanemab as Therapies for Alzheimer's Disease: An Illustrated Perspective on the Data. eNeuro, 11(7), ENEURO.0319-23.2024. https://doi.org/10.1523/ENEURO.0319-23.2024
- van Dyck, C. H., Swanson, C. J., Aisen, P., Bateman, R. J., Chen, C., Gee, M., Kanekiyo, M., Li, D., Reyderman, L., Cohen, S., Froelich, L., Katayama, S., Sabbagh, M., Vellas, B., Watson, D., Dhadda, S., Irizarry, M., Kramer, L. D., & Iwatsubo, T. (2023). Lecanemab in early Alzheimer's disease. The New England Journal of Medicine, 388(1), 9–21. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2212948
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Le traitement dure généralement au moins 18 mois, et je pense qu’il y a encore des questions sur ce à quoi pourrait ressembler un entretien continu après cette période. Des IRM récurrentes sont nécessaires pour surveiller ces saignements cérébraux ou gonflements potentiels. Le coût est d’environ 27 000 à 32 000 dollars par an, couvert par Medicare. Les IRM sont généralement indiquées un an avant le début du traitement, puis en suivi avant les 5e, 7e et 14e traitements, et des IRM continues pour certains patients sélectionnés.
Références :
- Espay, A. J., Kepp, K. P., & Herrup, K. (2024). Lecanemab and Donanemab as Therapies for Alzheimer's Disease: An Illustrated Perspective on the Data. eNeuro, 11(7), ENEURO.0319-23.2024. https://doi.org/10.1523/ENEURO.0319-23.2024
- van Dyck, C. H., Swanson, C. J., Aisen, P., Bateman, R. J., Chen, C., Gee, M., Kanekiyo, M., Li, D., Reyderman, L., Cohen, S., Froelich, L., Katayama, S., Sabbagh, M., Vellas, B., Watson, D., Dhadda, S., Irizarry, M., Kramer, L. D., & Iwatsubo, T. (2023). Lecanemab in early Alzheimer's disease. The New England Journal of Medicine, 388(1), 9–21. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2212948
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Je mentionnerai le Nuedexta ou dextrométhorphane/quinidine, une combinaison approuvée pour l’affect pseudobulbaire, utilisée hors indication pour l’agitation dans la maladie d’Alzheimer. Son utilisation hors indication a été étudiée dans une étude appelée TRIAD, qui a démontré des améliorations statistiquement significatives des symptômes d’agitation chez les patients atteints de démence. Cependant, il existe des préoccupations importantes en matière de sécurité, notamment l’allongement de l’intervalle QT, les vertiges et les chutes. Il faut l’utiliser avec prudence chez les personnes âgées fragiles et nécessite une surveillance par ECG.
Références :
- Tampi, R. R., Joshi, P., Marpuri, P., & Tampi, D. J. (2020). Evidence for using dextromethorphan-quinidine for the treatment of agitation in dementia. World Journal of Psychiatry, 10(4), 29-33. https://doi.org/10.5498/wjp.v10.i4.29
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Points clés de cette section : Les inhibiteurs de la cholinestérase sont indiqués pour la démence légère à modérée et les principaux effets secondaires comprennent nausées, vomissements et diarrhée. Si ces effets gastro-intestinaux deviennent trop gênants avec les médicaments oraux, il existe un patch transdermique, le patch de rivastigmine, qui peut être utilisé. La mémantine est indiquée pour la démence modérée à sévère et les principaux effets secondaires comprennent confusion, maux de tête, vertiges et agressivité.
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Diapositive 15 sur 15
Les perfusions anti-amyloïdes pour la maladie d’Alzheimer précoce avec pathologie amyloïde confirmée peuvent ralentir légèrement le déclin cognitif, mais présentent des effets secondaires importants, notamment les ARIA qui sont des saignements et gonflements cérébraux, et ces médicaments nécessitent des IRM en série pour la surveillance. Le Nuedexta ou dextrométhorphane/quinidine peut réduire l’agitation chez les patients atteints de la maladie d’Alzheimer, mais nécessite de la prudence en raison de l’allongement de l’intervalle QT et du risque de chute.
