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Choix du premier antipsychotique chez les patientes de sexe féminin
Lorsqu’une patiente se présente avec un premier épisode psychotique, la réduction de la durée de psychose non traitée par une intervention et une prise en charge précoces est considérée comme le gold standard pour optimiser les résultats cliniques et fonctionnels. Or, il est depuis longtemps établi que les patients masculins et féminins présentent des profils différents quant à l’âge de début des symptômes et aux effets indésirables des antipsychotiques. Ces différences devraient-elles se traduire par des recommandations thérapeutiques distinctes ?
Une étude récente publiée dans Schizophrenia Bulletin a réuni un panel international d’experts chercheurs et cliniciens pour répondre à cette question. Leur objectif était d’élaborer des recommandations de pratique clinique pour le traitement du premier épisode psychotique spécifiquement chez les patientes de sexe féminin.
Aucun antipsychotique ne s’est révélé nettement supérieur
Les auteurs ont constitué un groupe de développement des recommandations réunissant des experts en santé des femmes, psychiatrie adulte, psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, et intervention précoce dans la psychose. Ils ont adapté les recommandations cliniques existantes pour le premier épisode psychotique en s’appuyant sur un cadre méthodologique établi pour l’élaboration de guidelines.
À l’issue d’une exploration structurée de la littérature et des recommandations existantes, ils ont conclu que 80 % des patients traités pour un premier épisode psychotique répondent à leur premier essai d’antipsychotique. Ils ont également conclu qu’aucun antipsychotique ne présente de supériorité manifeste sur un autre en termes de réponse clinique.
Si des différences liées au sexe existent en matière d’efficacité et d’efficience des antipsychotiques, elles n’ont pas été suffisamment étudiées à ce jour pour orienter les recommandations cliniques.
Des recommandations guidées par le profil de tolérance
Les auteurs ont donc centré l’élaboration de leurs recommandations sur la tolérance et les préférences individuelles concernant les effets indésirables. Les recommandations de pratique clinique existantes accordent déjà la priorité aux antipsychotiques de deuxième génération par rapport à ceux de première génération, pour les deux sexes, afin de réduire le risque de symptômes extrapyramidaux ; cette recommandation a été maintenue dans cette étude.
Le groupe a ensuite désigné l’hyperprolactinémie et les effets indésirables cardiométaboliques — en particulier la prise de poids — comme les effets indésirables les plus préoccupants pour les patientes de sexe féminin. Leurs recommandations visent à minimiser ces effets.
L’aripiprazole 5 mg comme premier choix
Sur cette base, les auteurs recommandent en définitive l’aripiprazole comme antipsychotique de premier choix, en suggérant de démarrer à 5 mg par jour plutôt qu’à 10 mg lorsque cela est cliniquement raisonnable.
Les autres options préférentielles chez l’adulte comprennent :
- Le brexpiprazole
- La cariprazine
- La lurasidone
- L’asénapine
- Le ziprasidone
Chez l’adolescente, les auteurs soulignent que l’aripiprazole, le brexpiprazole et la lurasidone sont les médicaments de cette liste disposant du plus grand volume de données concernant leur sécurité et leur efficacité dans cette tranche d’âge.
Ils recommandent en particulier de ne pas prescrire en première intention l’olanzapine, la quétiapine, la rispéridone et la palipéridone dans la population féminine.
Comparaison avec les recommandations générales
Les patientes de sexe féminin nécessitent-elles donc un ensemble distinct de recommandations ? Dans quelle mesure ces préconisations diffèrent-elles de celles applicables à la population générale ?
Comparées aux récentes recommandations internationales de consensus sur le traitement du premier épisode psychotique et de la schizophrénie publiées l’année dernière dans Lancet Psychiatry — dont la liste d’auteurs présente d’ailleurs un chevauchement avec celle de la présente étude —, ces recommandations concordent : l’aripiprazole y est préconisé comme traitement initial du premier épisode psychotique pour les deux sexes. De même, la recommandation de démarrer à 5 mg par jour afin de rechercher la dose efficace minimale s’applique également aux patients masculins.
Le premier choix thérapeutique ne semble donc pas différer selon le sexe, et les auteurs ne recommandent pas de posologie initiale ni de schéma de titration distincts pour l’un quelconque des médicaments de leur liste.
Patientes en périménopause et en postménopause
Cela signifie-t-il que je prescrirai systématiquement l’aripiprazole à mes patientes, ou du moins l’un des médicaments figurant sur leur liste sélective ? Pas nécessairement. Je considère néanmoins que l’aripiprazole constitue souvent une recommandation raisonnable, avec l’avantage supplémentaire de disposer d’une forme injectable à action prolongée.
Dans cette étude, l’accent est mis principalement sur la minimisation de la prise de poids et la prévention des conséquences de l’hyperprolactinémie, qui peuvent inclure :
- Une galactorrhée
- Un dysfonctionnement sexuel
- Une diminution de la fertilité
- Une réduction de la densité minérale osseuse
- Un risque potentiellement accru de cancer du sein
Ces effets indésirables méritent d’être minimisés. La protection osseuse revêt une importance particulière dans le traitement des patientes en périménopause et en postménopause, qui peuvent déjà présenter un risque fracturaire plus élevé en raison de la diminution du taux d’estrogènes. C’est dans cette sous-population féminine que les recommandations cliniques de l’étude me semblent particulièrement pertinentes.
Grossesse et allaitement insuffisamment pris en compte
Les considérations relatives à la prescription d’antipsychotiques pendant la grossesse et l’allaitement ne sont cependant évoquées que brièvement dans la discussion et ne semblent pas avoir fortement influencé les recommandations thérapeutiques principales. Cela m’a surpris, compte tenu de l’orientation spécifiquement féminine de ces recommandations cliniques.
La moitié des grossesses n’est pas planifiée, et les patientes présentant un premier épisode psychotique sont souvent en âge de procréer. La possibilité d’une grossesse future et d’un allaitement devrait être prise en compte dans le processus décisionnel dès le début du traitement, car modifier le traitement médicamenteux et risquer une déstabilisation après la conception, alors que l’exposition fœtale a déjà eu lieu, n’est pas considéré comme idéal.
Aripiprazole, prolactine et risque pour la lactation
En particulier, l’étude présente généralement comme un avantage la capacité de l’aripiprazole à abaisser le taux de prolactine et à être utilisé dans le traitement de la galactorrhée plutôt qu’à en être la cause. Or, pour un grand nombre de mes patientes en période préconceptionnelle, enceintes ou en post-partum souhaitant allaiter, il s’agirait d’un effet indésirable particulièrement indésirable.
Des cas cliniques ont établi une association entre l’utilisation de l’aripiprazole et des difficultés à établir la lactation ainsi qu’une insuffisance de la production lactée. Il n’est pas encore clairement établi à quel moment, avant l’accouchement, une patiente devrait changer de traitement pour éviter ce risque.
D’autres médicaments figurant sur leur liste sont des agents plus récents pour lesquels les données sur les effets d’une exposition fœtale pendant la grossesse sont très limitées. Si les antipsychotiques de deuxième génération, en tant que classe, bénéficient de données très rassurantes ne mettant pas en évidence de risque accru de malformation congénitale, les médicaments récents n’ont que peu ou pas contribué aux méta-analyses et études observationnelles sur lesquelles repose cette conclusion.
Absence de données de sécurité pendant la grossesse pour la cariprazine
L’un des médicaments figurant sur leur liste, la cariprazine, ne dispose de presque aucune donnée chez la femme enceinte. Le fabricant déconseille expressément son utilisation pendant la grossesse et recommande le recours à une contraception hautement efficace pendant le traitement et pendant les 10 semaines suivant l’arrêt.
Il existe une tension dans mes échanges cliniques avec les patientes : certains antipsychotiques disposant du plus grand volume de données disponibles pendant la grossesse et l’allaitement sont précisément ceux présentant le profil cardiométabolique le plus défavorable. Dans ces situations, je continuerais à inclure dans la discussion d’autres antipsychotiques ne figurant pas sur leur liste.
Lurasidone et ziprasidone : une prise alimentaire obligatoire
Indépendamment des considérations liées à la reproduction, il convient de noter que deux des autres antipsychotiques figurant sur leur liste — la lurasidone et le ziprasidone — doivent être pris avec un apport calorique minimal pour garantir une absorption correcte.
Compte tenu des taux élevés de comportements alimentaires restrictifs et de troubles des conduites alimentaires rapportés chez les patientes de sexe féminin — population qui serait vraisemblablement encore plus représentée parmi celles les plus préoccupées par la prise de poids comme effet indésirable —, il convient de dépister systématiquement les troubles du comportement alimentaire et de s’assurer que la patiente est en mesure de prendre le médicament régulièrement selon les modalités prescrites.
Conclusion : l’aripiprazole comme premier essai thérapeutique raisonnable
À mon sens, le principal enseignement de cette étude est que, comme chez les patients masculins, l’aripiprazole 5 mg constitue un premier essai thérapeutique raisonnable pour le premier épisode psychotique chez les patientes de sexe féminin.
Si votre patiente envisage un allaitement futur, abordez les effets potentiels sur la lactation dans le cadre de la discussion relative au consentement éclairé. Et dans la mesure du possible, initiez tout changement de traitement avant la conception afin de vous assurer de la stabilité de la patiente sous le nouveau schéma thérapeutique avant la grossesse.
