01. Sevrage des benzodiazépines : points essentiels issus des nouvelles recommandations

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Lorsque je suggère à un interne ou à un chef de clinique que nous pourrions instaurer une benzodiazépine pour un patient suivi en consultation, je suis toujours surpris par leur réaction. C’est généralement soit un état de choc total, comme si je venais de proposer de nuire au patient, soit un soulagement embarrassé, comme pour dire : « Attendez, c’est une option ? Ça pourrait vraiment être aussi simple ? »

Nos stagiaires apprennent la psychiatrie à une époque marquée par de nombreux débats sur la déprescription des substances contrôlées, en particulier dans les populations susceptibles de présenter des effets indésirables, notamment les patients âgés. Il est globalement très positif d’être attentifs aux effets potentiellement néfastes de nos traitements. Cependant, je crains parfois que le message que reçoivent les stagiaires ne soit pas « soyez prudent et réfléchi », mais plutôt « ne prescrivez jamais, en aucun cas, une benzodiazépine à qui que ce soit, et si vous voyez un patient déjà sous benzodiazépine, sevrez-le immédiatement ».

C’est dans ce contexte qu’est parue l’année dernière une recommandation de pratique clinique conjointe sur le sevrage des benzodiazépines, élaborée par un ensemble d’organisations incluant l’American Psychiatric Association et publiée dans le Journal of General Internal Medicine.

Des recommandations ciblant la dépendance physique

Ces recommandations ont été pilotées par l’American Society of Addiction Medicine ; leurs auteurs sont un mélange de médecins, de professionnels de santé en pratique avancée et de pharmaciens, dont certains psychiatres. Il est important de souligner que ces recommandations ne ciblent pas spécifiquement les patients âgés, bien que le document note que les personnes âgées présentent en réalité les taux les plus élevés de prescriptions de benzodiazépines, malgré le risque accru dans cette population.

Les objectifs déclarés de ces recommandations sont d’aider les cliniciens à déterminer quand il est approprié de réduire progressivement les benzodiazépines et comment procéder à ce sevrage dans un contexte de dépendance physique. Le document est exhaustif — près de 45 pages — et nous ne pourrons donc pas en examiner tous les aspects aujourd’hui.

Analyse bénéfice-risque avant d’initier le sevrage

Le premier axe majeur de la discussion porte sur la nécessité de réaliser une analyse bénéfice-risque rigoureuse avant de décider de procéder ou non au sevrage des benzodiazépines chez un patient donné. Il est compréhensible que les auteurs n’aient pas été en mesure de formuler des recommandations concrètes et spécifiques quant aux patients qui devraient faire l’objet d’une déprescription. Ils recommandent toutefois d’évaluer les risques, les bénéfices et les alternatives au maintien du traitement par benzodiazépines, ainsi que les risques inhérents au sevrage lui-même.

Ce dernier point est important. Le sevrage n’est pas sans risque. Une étude de cohorte rétrospective a même indiqué que le taux de mortalité chez les patients ayant arrêté les benzodiazépines sur une période de six mois était 1,6 fois plus élevé que chez ceux ayant poursuivi le traitement.

Les auteurs recommandent expressément un sevrage progressif plutôt qu’un arrêt brutal pour tout patient susceptible d’avoir développé une dépendance physique, et ils fournissent des repères pratiques permettant d’évaluer la probabilité d’une telle dépendance. Ils soulignent par exemple que même certains patients prenant des benzodiazépines depuis moins d’un mois peuvent être physiquement dépendants, tandis que d’autres prenant le médicament pendant jusqu’à six semaines ne le seront pas nécessairement.

Parmi les facteurs susceptibles d’influencer le risque de dépendance, au-delà de la durée du traitement, figurent notamment :

• La benzodiazépine spécifique et la dose utilisée
• La fréquence d’utilisation
• L’âge
• Les comorbidités
• L’utilisation d’autres médicaments

Recommandations pratiques pour la conduite du sevrage

Lorsque la décision d’initier un sevrage a été prise, les recommandations proposent des orientations pour sa conduite. Celles-ci comprennent notamment : l’éventuel remplacement d’une benzodiazépine à courte durée d’action par un agent à longue durée d’action avant de sevrer ce dernier, une surveillance étroite des symptômes de sevrage, la possibilité de marquer des pauses au cours du sevrage, ainsi que la mise en place d’interventions ou de traitements adjuvants. Comme c’est souvent le cas avec les recommandations de pratique clinique, une grande partie de ces éléments relève du bon sens clinique.

Privilégier un sevrage lent et progressif

Quels sont les principaux messages à retenir pour les psychiatres, et quels sont les points perfectibles de ces recommandations ? J’apprécie le fait que les auteurs aient insisté sur la nécessité que les sevrages soient extrêmement lents et progressifs, en particulier chez les patients sous benzodiazépines depuis des années.

En ambulatoire, ils recommandent que le rythme initial du sevrage comporte généralement des réductions de dose de 5 à 10 % toutes les deux à quatre semaines, sans jamais dépasser 25 % toutes les deux semaines.

Les sevrages hospitaliers exposent à des complications graves

En tant que psychiatre de liaison, l’une des tendances qui me préoccupe est le souhait de sevrer complètement chaque patient des benzodiazépines pendant une brève hospitalisation en médecine interne. Je comprends cette attitude. J’ai moi-même eu ce réflexe en tant que chef de clinique. Voir un patient âgé hospitalisé sous Xanax 1 mg quatre fois par jour me rendait fou.

Avec le temps, j’ai néanmoins observé de nombreuses complications graves lorsque les benzodiazépines sont sevrées trop rapidement en milieu aigu. Parfois, ces complications sont encore plus sévères que les problèmes qui avaient motivé le désir de sevrage. Elles peuvent se manifester pendant l’hospitalisation, mais d’autres fois, elles n’apparaissent que des jours à des semaines après la sortie, et les psychiatres hospitaliers n’en sont jamais informés. C’est pourquoi je suis un fervent défenseur des sevrages progressifs et que je m’oppose à l’idée selon laquelle il faudrait absolument sevrer complètement un patient des benzodiazépines avant sa sortie, même dans les cas où celles-ci contribuent vraisemblablement à des effets indésirables.

Coordination avec les prescripteurs ambulatoires

Selon moi, la première démarche à entreprendre du côté hospitalier est de prendre contact avec le prescripteur ambulatoire. Si ce dernier n’est pas favorable à la déprescription, nous risquons de causer un préjudice en exposant le patient aux risques d’un sevrage en cours d’hospitalisation, sachant qu’il reprendra probablement la même dose à sa sortie.

Cela ne signifie pas pour autant que nous devions nous plier sans réserve aux souhaits du prescripteur ambulatoire. Nous devons absolument défendre le bien-fondé de la déprescription et envisager une légère réduction de dose pendant l’hospitalisation si le prescripteur ambulatoire s’y oppose, mais il serait probablement inapproprié de poursuivre un sevrage plus agressif dans ce cas.

Lorsque nous entamons effectivement un sevrage en hospitalisation, j’adopte un rythme assez lent — au maximum 25 % sur quelques jours à une semaine. C’est plus rapide que les recommandations ambulatoires, mais nous assurons une surveillance plus rapprochée des patients. Il se peut que la seule avancée réalisable pendant une hospitalisation soit de passer de 4 mg à 3,5 mg de Xanax par jour, mais je considérerais néanmoins cela comme une réussite. Comme le soulignent les recommandations, le sevrage complet des benzodiazépines peut prendre des mois, voire des années, notamment lorsque le patient a pris des doses élevées sur une longue période.

L’arrêt complet n’est pas toujours l’objectif

J’apprécie également que les auteurs aient souligné que tout le monde n’a pas besoin d’être complètement sevré des benzodiazépines. Certains patients bénéficient réellement d’un traitement d’entretien par benzodiazépines, et une réduction de dose peut constituer un objectif tout à fait approprié chez ces patients.

Fait intéressant, lorsque les auteurs évoquent les situations dans lesquelles un traitement au long cours par benzodiazépines peut être justifié, ils citent le trouble anxieux généralisé sévère et le trouble bipolaire, mais pas, par exemple, le trouble panique.

Je soutiendrais pour ma part que le trouble panique, l’agoraphobie et les phobies spécifiques comptent parmi les indications les plus importantes où les patients peuvent tirer un bénéfice particulièrement significatif des benzodiazépines et peuvent bénéficier d’un traitement d’entretien intermittent ou continu — tout en reconnaissant que la recommandation générale pour la grande majorité des patients présentant ces troubles est un usage à court terme. J’apprécie naturellement que les auteurs incluent la catatonie parmi les situations pouvant justifier un traitement au long cours par benzodiazépines.

Les benzodiazépines ne sont pas toutes équivalentes

Un aspect que j’aurais souhaité voir mieux traité dans ces recommandations est la reconnaissance du fait que les benzodiazépines ne sont pas interchangeables. J’aurais aimé que les auteurs aident davantage les cliniciens à comprendre les propriétés spécifiques de certaines benzodiazépines.

En tant que psychiatres, il me semble important de nous familiariser avec l’ensemble des benzodiazépines disponibles, y compris celles que nous rencontrons rarement. Savoir que le triazolam peut présenter des propriétés particulières dans le traitement de l’insomnie d’endormissement en raison de sa demi-vie extrêmement courte et de l’absence d’effet résiduel au réveil est un élément cliniquement pertinent. Un patient qui prend du triazolam comme hypnotique depuis des années peut ne pas obtenir les mêmes bénéfices avec une benzodiazépine à plus longue durée d’action comme le clonazépam, et peut se plaindre immédiatement d’insomnie si nous tentons de le substituer avant le sevrage. Dans ce cas, un sevrage très progressif du triazolam lui-même peut s’avérer préférable.

Il est également important de comprendre que, bien que la plupart des benzodiazépines présentent une réactivité croisée en termes de prévention du syndrome de sevrage, des cas ont été rapportés où des benzodiazépines à très haute affinité pour le récepteur GABA, comme l’alprazolam, ne présentaient pas de réactivité croisée avec d’autres benzodiazépines, comme le lorazépam, et précipitaient un syndrome de sevrage dans le cadre d’un sevrage par substitution.

Je souligne également souvent auprès des stagiaires que le sevrage du clonazépam m’a pris en défaut à plusieurs reprises : d’une part parce que les symptômes peuvent être très différés — jusqu’à deux à trois semaines dans certains cas — et d’autre part parce que les modifications objectives des paramètres vitaux que l’on s’attend à observer ne sont pas toujours présentes comme signe révélateur. J’ai observé plusieurs cas de patients en sevrage du clonazépam qui se présentaient avec un delirium atypique sans autres signes évidents de sevrage, avec un EEG évocateur d’un sevrage aux benzodiazépines, et dont la résolution n’est survenue qu’après réintroduction du clonazépam.

Les recommandations minimisent les bénéfices des benzodiazépines

Ma principale réserve vis-à-vis de ces recommandations est peut-être ce degré d’alarmisme entourant les méfaits des benzodiazépines et la minimisation de leurs bénéfices. Cela rejoint ce que j’évoquais en introduction.

Dès le début, les auteurs mettent en avant les nombreux risques des benzodiazépines : chutes, accidents de la route, troubles cognitifs, delirium, surdosage et décès — ce dernier survenant en particulier lorsque les benzodiazépines sont utilisées en association avec des opioïdes. Les auteurs ne consacrent pas réellement de place aux bénéfices potentiels.

Dans l’un de leurs 10 messages clés, les recommandations indiquent que les cliniciens devraient envisager le sevrage des benzodiazépines chez la plupart des adultes de plus de 65 ans, sauf en présence de raisons impérieuses de les maintenir. Je souhaite prendre du recul ici. Nous devons faire preuve d’humilité quant à ce que nous croyons savoir.

Des données remettent en question les idées reçues

L’affirmation répétée selon laquelle les benzodiazépines augmentent le risque de chutes — désormais quasi universellement acceptée — a été sérieusement remise en question par une étude que nous avons examinée l’année dernière, montrant que les patients présentaient en réalité moins de chutes dans la période suivant immédiatement la prescription d’une benzodiazépine. Cette étude suggérait que ce serait l’insomnie elle-même, plutôt que les benzodiazépines, qui augmenterait le risque de chutes, illustrant ainsi un bon exemple de biais par indication.

De même, l’idée selon laquelle les benzodiazépines provoquent un déclin cognitif a été contestée par une étude publiée en 2020 dans l’American Journal of Psychiatry, qui suggérait qu’une utilisation cumulative pourrait même avoir un effet neuroprotecteur. Cette étude était accompagnée d’un éditorial de mon ancien chef de service, Jerry Rosenbaum, qui soulignait la tendance à minimiser la souffrance liée à l’anxiété et mettait en évidence un aspect que les recommandations actuelles semblent négliger.

S’il est certes louable de recommander la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) comme alternative aux benzodiazépines dans les troubles anxieux, la réalité est que la plupart des patients n’ont pas accès à la TCC — y compris ceux qui sont suivis dans des centres hospitalo-universitaires disposant de grands départements de psychiatrie. Les recommandations ne font aucune mention de ces études remettant en question les idées reçues sur les inconvénients des benzodiazépines, et acceptent les risques comme une vérité établie. Je ne dis pas que ces risques n’existent pas. Je dis simplement que nous devons nous montrer prudents dans nos présupposés.

Message pour les cliniciens : maintenir une vision dialectique des benzodiazépines

Ma principale préoccupation est que nous avons désormais au moins deux générations de psychiatres totalement réticents vis-à-vis d’une classe entière de médicaments. Je le sais d’autant mieux que j’en faisais partie.

Ma perspective n’a changé qu’au moment où j’ai pris la succession, dans notre service de prise en charge du VIH, d’un confrère qui prescrivait les benzodiazépines avec beaucoup d’aisance. J’ai alors réalisé que la réalité clinique était bien plus nuancée que ce qu’on m’avait enseigné — avec un bénéfice considérable pour certains patients, et la grande majorité d’entre eux utilisant ces médicaments de façon responsable, même dans une population vulnérable aux troubles de la personnalité et aux troubles liés à l’usage de substances.

Nous devons veiller à ne pas laisser le balancier osciller trop loin dans la direction opposée. Certes, les benzodiazépines sont des substances susceptibles de créer une dépendance et peuvent contribuer à divers effets négatifs, en particulier dans certaines populations. Mais elles constituent également des médicaments singuliers et singulièrement efficaces, représentant l’une des classes thérapeutiques les plus puissantes de notre arsenal. En tant que psychiatres, nous devons maintenir cette vision dialectique et nous assurer de transmettre les bons messages à nos stagiaires. Nous ne pouvons pas former une génération de psychiatres qui craignent de prescrire une benzodiazépine.