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06. Insuffisance rénale et pharmacothérapie des addictions : ajustement de la naltrexone, de l’acamprosate, de la gabapentine et du topiramate

Publié sur mars 6, 2026 Certification date d'expiration: mars 6, 2029 DOI: 10.64239/PI-FR-VL10206

Kevin A. Sevarino, M.D.C.M., Ph.D.

Associate Clinical Professor of Psychiatry - Yale School of Medicine

Points Clés

• En cas d’insuffisance rénale, réduire la dose de gabapentine de façon progressive selon la sévérité de l’IRC (légère : environ 450 mg/jour, modérée : environ 200 mg/jour, sévère : environ 100 mg/jour). La gabapentine est dialysable. Administrer une dose supplémentaire après chaque séance d’hémodialyse.
• Le topiramate peut provoquer une acidose métabolique par inhibition de l’anhydrase carbonique. Cet effet s’additionne à l’acidose associée à la maladie rénale. Surveiller les taux de bicarbonates et réduire la dose de moitié par rapport à la dose standard lorsque le DFG est inférieur à 60.
• L’acamprosate est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale sévère (ClCr < 30 mL/min) ; réduire la dose de moitié en cas d’insuffisance modérée. Le disulfirame et la naltrexone ne disposent pas de recommandations formelles d’ajustement posologique, mais leur utilisation requiert de la prudence à tous les stades de l’IRC.

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Diapositives et transcription

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Parlons maintenant de la façon dont nous ajustons les médicaments utilisés dans les troubles liés à l’usage de substances chez les patients présentant une insuffisance rénale.

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L’insuffisance rénale est une réalité que vous rencontrerez aussi bien chez des patients avec des troubles liés à l’usage de substances que chez d’autres patients. Aux États-Unis, environ un demi-million de personnes sont sous dialyse à tout moment. Et, fait surprenant, 1 adulte américain sur 7 souffre d’une maladie rénale chronique. Étant donné que les personnes présentant des troubles liés à l’usage de substances ont des taux plus élevés de maladies cardiovasculaires, ce groupe est particulièrement exposé au risque d’atteinte rénale, surtout avec l’avancée en âge.

Références :

The National Forum of ESRD Networks. (2025, March 31). Quarterly National ESRD Census. https://www.esrdnetworks.org
Centers for Disease Control and Prevention. (2023). Chronic kidney disease in the United States, 2023. Chronic Kidney Disease. https://tinyurl.com/ywx9an5j

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Les troubles liés à l’usage de substances peuvent eux-mêmes entraîner directement une insuffisance rénale aiguë et une maladie rénale chronique, pouvant aller jusqu’au stade terminal. Par exemple, le trouble lié à l’usage d’alcool a été associé à une incidence de maladie rénale chronique presque deux fois plus élevée.

Références :

Li, D., Xu, J., Liu, F., Wang, X., Yang, H., & Li, X. (2019). Alcohol drinking and the risk of chronic kidney damage: A meta-analysis of 15 prospective cohort studies. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 43(7), 1360–1372. https://doi.org/10.1111/acer.14112
Pan, C., Ju, T. R., Lee, C. C., Chen, Y., Hsu, C., Hung, D., Chen, W., & Wang, I. (2018). Alcohol use disorder tied to development of chronic kidney disease: A nationwide database analysis. PLOS One, 13(9), e0203410. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0203410

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Les patients admis aux urgences pour une intoxication à la méthamphétamine ou à la cocaïne présentent une incidence élevée de nécrose tubulaire aiguë induite par la rhabdomyolyse, et un tiers d’entre eux évoluent vers une insuffisance rénale. Ainsi, non seulement les troubles liés à l’usage d’opioïdes et d’alcool, mais surtout les troubles liés à l’usage de psychostimulants exposent à un risque accru de développer une insuffisance rénale.

Références :

Richards, J. R., Johnson, E. B., Stark, R. W., & Derlet, R. W. (1999). Methamphetamine abuse and rhabdomyolysis in the ED: a 5-year study. The American Journal of Emergency Medicine, 17(7), 681-685. https://doi.org/10.1016/s0735-6757(99)90159-6
Amanollahi, A., Moradi, M., & Asghari, M. (2023). Incidence of rhabdomyolysis occurrence in psychoactive substance intoxication: A systematic review and meta-analysis. Scientific Reports, 13, 45031. https://doi.org/10.1038/s41598-023-45031-4

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Voyons maintenant comment adapter nos médicaments. Comme je l’ai mentionné, les maladies cardiovasculaires augmentent le risque de maladie rénale. Je souhaite donc aborder en premier lieu la pharmacothérapie pour l’arrêt du tabac. La varénicline, connue sous le nom de Chantix aux États-Unis, est principalement éliminée par le rein. Le risque de réactions toxiques au médicament peut donc être plus élevé en cas d’insuffisance rénale. Cependant, cette molécule dispose d’une large fenêtre thérapeutique et aucun ajustement posologique n’est recommandé.

Références :

Saeed, D., Reza, T., Shahzad, M. W., Karim Mandokhail, A., Bakht, D., Qizilbash, F. H., Silloca-Cabana, E. O., Ramadhan, A., & Bokhari, S. F. H. (2023). Navigating the crossroads: Understanding the link between chronic kidney disease and cardiovascular health. Cureus, 15(12), e51362. https://doi.org/10.7759/cureus.51362

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Les substituts nicotiniques n’ont pas été beaucoup étudiés dans ce contexte, donc aucun ajustement posologique n’est préconisé, mais il convient de surveiller les signes de surdosage tels que l’agitation ou les céphalées. Concernant le bupropion, sa clairance est significativement réduite chez les sujets présentant une insuffisance rénale. Aucun ajustement posologique précis n’est décrit, mais je recommande de limiter la dose à environ 150 mg par jour, en particulier en cas d’insuffisance rénale modérée à sévère. Certains préconisent même cette limite dès l’insuffisance rénale légère.

Références :

Turpeinen, M., Koivuviita, N., Tolonen, A., Reponen, P., Lundgren, S., Miettunen, J., Metsärinne, K., Rane, A., Pelkonen, O., & Laine, K. (2007). Effect of renal impairment on the pharmacokinetics of bupropion and its metabolites. British Journal of Clinical Pharmacology, 64(2), 165–173. https://doi.org/10.1111/j.1365-2125.2007.02866.x
Nagler, E. V., Webster, A. C., Vanholder, R., & Zoccali, C. (2012). Antidepressants for depression in stage 3-5 chronic kidney disease: a systematic review of pharmacokinetics, efficacy and safety with recommendations by European Renal Best Practice (ERBP). Nephrology, Dialysis, Transplantation, 27(10), 3736–3745. https://doi.org/10.1093/ndt/gfs295

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Qu’en est-il du trouble lié à l’usage d’alcool ? Concernant le disulfirame, en raison du risque de réaction disulfirame-alcool accidentelle, il convient de l’utiliser avec une extrême prudence chez les patients présentant une néphrite chronique ou aiguë.

Références :

Stokes, M., Patel, P., & Abdijadid, S. (2024, September 10). Disulfiram. In StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459340/

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La naltrexone et ses métabolites principaux sont excrétés principalement dans l’urine, ce qui justifie une prudence lors de l’administration de ce médicament en présence d’une insuffisance rénale. Notons qu’elle n’est pas dialysable. La pharmacocinétique de la naltrexone injectable n’est pas modifiée chez les sujets présentant une insuffisance rénale légère. En revanche, une prudence particulière est recommandée en cas d’insuffisance rénale modérée à sévère.

Références :

U.S. Food and Drug Administration. (2024). Naltrexone hydrochloride tablet — structured product labeling (SPL). https://tinyurl.com/2ahns9u8

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L’acamprosate est un médicament pour lequel un ajustement posologique est nécessaire. En cas d’insuffisance rénale modérée, définie par une clairance de la créatinine entre 30 et 50 mL/min, une dose initiale réduite de moitié, soit un comprimé de 333 mg trois fois par jour, est recommandée. Les comprimés d’acamprosate calcique à libération retardée sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale sévère, c’est-à-dire une clairance de la créatinine inférieure à 30 mL/min. Par ailleurs, des cas d’insuffisance rénale aiguë ont parfois été rapportés sous traitement par acamprosate calcique.

Références :

Scott, L. J., Figgitt, D. P., Keam, S. J., & Waugh, J. (2005). Acamprosate: A review of its use in the maintenance of abstinence in patients with alcohol dependence. CNS Drugs, 19(5), 445-464. https://doi.org/10.2165/00023210-200519050-00006

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Le baclofène est excrété principalement sous forme inchangée dans l’urine, ce qui peut nécessiter une réduction de la dose.

Références :

Viavonou, R., Perreault, M. M., Barriere, O., Shink, E., Tremblay, P. O., Larouche, R., et al. (2014). Pharmacokinetic characterization of baclofen in patients with chronic kidney disease: Dose adjustment recommendations. Journal of Clinical Pharmacology, 54, 584-592. https://doi.org/10.1002/jcph.247

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Passons maintenant à la gabapentine. En cas d’insuffisance rénale légère, avec un DFG entre 30 et 59, il convient de réduire la dose d’environ moitié, en passant de 900 à 400 mg par jour. En cas d’insuffisance rénale modérée, avec un DFG entre 15 et 29, on réduit à nouveau de moitié, soit 200 mg par jour. En cas d’insuffisance rénale sévère, avec un DFG inférieur ou égal à 15 et une dialyse envisagée, la dose est de 100 mg par jour. N’oubliez pas que toute aggravation progressive de l’insuffisance rénale impose une réduction de la dose de gabapentine. De plus, la gabapentine est dialysable. Il est donc recommandé d’administrer une dose supplémentaire après chaque séance de dialyse. Dans le cas des doses les plus faibles, lors d’une hémodialyse, on ajoute une dose supplémentaire de 125 mg de gabapentine après la séance, en complément de la dose quotidienne de 100 mg chez les patients avec un DFG inférieur ou égal à 15.

Références :

U.S. Food and Drug Administration. (2017). Neurontin (gabapentin) prescribing information. https://tinyurl.com/5xv4jzjt

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Le topiramate peut provoquer une acidose métabolique par inhibition de l’anhydrase carbonique et perte de bicarbonates. Cet effet peut s’additionner à l’acidose associée à la maladie rénale, entraînant ainsi une double acidose métabolique. Cette acidose peut survenir à tout moment au cours du traitement et est particulièrement dangereuse pendant la grossesse en raison de ses effets néfastes sur le fœtus. Il convient donc de l’utiliser avec prudence et de surveiller les taux de bicarbonates si vous envisagez d’utiliser ce médicament en présence d’une insuffisance rénale.

Références :

U.S. Food and Drug Administration. (2012). Topamax (topiramate) prescribing information. https://tinyurl.com/2j6z2cum

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Il faudra également adapter la posologie. Pour un DFG inférieur à 60, utilisez la moitié de la dose habituelle pour l’adulte. En cas d’insuffisance rénale modérée, une réduction de 42 % est recommandée, et de 50 % en cas d’insuffisance sévère. En pratique, on recommande donc une réduction de moitié dans tous les cas. Par ailleurs, l’hémodialyse élimine la majeure partie du topiramate, qui est donc dialysable.

Références :

U.S. Food and Drug Administration. (2012). Topamax (topiramate) prescribing information. https://tinyurl.com/2j6z2cum

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Concernant les médicaments pour le trouble lié à l’usage d’opioïdes, la pharmacocinétique de la méthadone n’a pas été évaluée chez les patients présentant une insuffisance rénale. Étant donné que la méthadone et ses métabolites sont excrétés dans l’urine à des degrés variables, il est recommandé de débuter à des doses plus faibles ou d’espacer les prises, et d’augmenter la dose plus progressivement. Elle n’est pas éliminée par l’hémodialyse. La buprénorphine, quant à elle, ne présente pas de relation claire avec le DFG, et l’insuffisance rénale ne modifie pas significativement sa pharmacocinétique.

Références :

Dean, M. (2004). Opioids in renal failure and dialysis patients. Journal of Pain and Symptom Management, 28(5), 497-504. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2004.02.021
Böger, R. H. (2006). Renal impairment: a challenge for opioid treatment? The role of buprenorphine. Palliative Medicine, 20(Suppl 1), s17-s23.

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En résumé, concernant la maladie rénale chronique et les médicaments utilisés dans les troubles liés à l’usage de substances : environ 1 adulte américain sur 7 souffre d’une maladie rénale chronique, et ce taux est encore plus élevé chez les personnes présentant des troubles liés à l’usage de substances. Le disulfirame et la naltrexone doivent être utilisés avec prudence en cas d’insuffisance rénale, et des recommandations posologiques précises existent pour la gabapentine et l’acamprosate.

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Pour le topiramate et le bupropion, une réduction de la dose est recommandée en présence d’une insuffisance rénale.

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La Section Suivante

07. BPCO, apnée du sommeil et pharmacothérapie de l’addiction : méthadone, buprénorphine, gabapentine et baclofène

Objectifs d’apprentissage:
À l’issue de cette activité, le participant sera en mesure de :

Appliquer des ajustements posologiques fondés sur les données probantes pour la naltrexone, la buprénorphine, la méthadone et le disulfirame chez les patients présentant une insuffisance hépatique, une insuffisance rénale, une maladie cardiovasculaire ou des affections respiratoires.
Identifier les médicaments indiqués dans le trouble de l’usage de l’alcool et le trouble de l’usage des opioïdes qui sont sûrs, nécessitent un ajustement posologique ou doivent être évités selon les comorbidités spécifiques, notamment la cirrhose décompensée et l’insuffisance rénale sévère.
Décrire les modèles de soins intégrés pour la prise en charge des patients présentant des troubles de l’usage de substances concomitants et des comorbidités médicales, notamment les hépatopathies et les affections infectieuses.

Date de publication initiale: 6 mars 2026
Date d’expiration: 6 mars 2029

Intervenant: Kevin A. Sevarino, M.D.
Rédacteur médical: Tomás Abudarham, M.D.

Liens d’intérêts financiers pertinents:

Aucun des intervenants, planificateurs et relecteurs de cette activité éducative n’a de liens d’intérêts financiers pertinents à déclarer au cours des 24 derniers mois avec des sociétés non éligibles dont l’activité principale consiste à produire, commercialiser, vendre, revendre ou distribuer des produits de santé utilisés par ou sur des patients.

Coordonnées: Pour toute question concernant le contenu ou l’accès à cette activité, contactez-nous à support@ml-staging.psychopharmacologyinstitute.com

Instructions pour la participation et le crédit:
Les participants doivent réaliser l’activité en ligne pendant la période de validité du crédit indiquée ci-dessus.

Suivez ces étapes pour obtenir un crédit CME :

Consultez le contenu éducatif requis sur la page de ce cours.
Complétez l’évaluation post-activité afin de fournir les retours nécessaires aux fins d’accréditation continue et au développement des activités futures. REMARQUE : compléter l’évaluation post-activité après le questionnaire est indispensable pour recevoir le crédit obtenu.
Téléchargez votre certificat.

Veuillez noter que les dates d’achèvement des certificats CME et SA CME sont enregistrées en UTC. Selon votre fuseau horaire local, les activités terminées en fin de journée peuvent apparaître sur votre certificat à la date du jour suivant.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Déclaration d’accréditation (traduction de référence): Cette activité a été planifiée et mise en œuvre conformément aux exigences et politiques d’accréditation de l’Accreditation Council for Continuing Medical Education, dans le cadre de la coresponsabilité pédagogique de Medical Academy LLC et du Psychopharmacology Institute. Medical Academy est accréditée par l’ACCME pour proposer de la formation médicale continue aux médecins.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Déclaration de désignation des crédits (traduction de référence): Medical Academy désigne cette activité pérenne pour un maximum de 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Les médecins ne doivent réclamer que le crédit correspondant à l’étendue de leur participation à l’activité.

L’ANCC reconnaît les crédits AMA PRA Category 1 Credit(s)™ comme des heures de contact, selon l’équivalence suivante : 1 CME = 1 heure de contact. L’ensemble de nos contenus relève de la psychopharmacologie ; les heures de pharmacologie figurant sur votre certificat correspondent donc aux crédits attribués pour cette activité. Le certificat les indique sur une ligne distincte, séparée de la déclaration de désignation des crédits.

Déclaration sur l’utilisation de l’intelligence artificielle (IA):
Des outils d’intelligence artificielle (IA) ont pu être utilisés à des étapes limitées du développement de cette activité (p. ex. rédaction ou amélioration du langage). L’outil spécifique, sa version et la date d’utilisation sont documentés en interne.
L’IA ne détermine pas les recommandations cliniques. L’ensemble du contenu est relu, vérifié et approuvé par les intervenants et rédacteurs médicaux mentionnés, et reflète un jugement clinique humain indépendant, conforme aux ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.

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