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04. Maladie hépatique : buprénorphine, méthadone et agents d’aide au sevrage tabagique

Publié sur mars 6, 2026 Certification date d'expiration: mars 6, 2029 DOI: 10.64239/PI-FR-VL10204

Kevin A. Sevarino, M.D.C.M., Ph.D.

Associate Clinical Professor of Psychiatry - Yale School of Medicine

Points Clés

• En cas d’insuffisance hépatique sévère, utiliser la buprénorphine en monoproduit pour l’induction. Le foie élimine la naloxone moins efficacement, ce qui augmente le rapport naloxone/buprénorphine et le risque de syndrome de sevrage précipité.
• En cas d’insuffisance hépatique sévère, réduire la dose de buprénorphine de moitié et doubler les intervalles de titration ; surveiller tout signe de surdosage et de toxicité.
• La varénicline et le traitement de substitution nicotinique ne nécessitent pas d’ajustement posologique en cas de maladie hépatique, mais le bupropion doit être réduit de moitié chez les patients Child-Pugh B ou C.

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Diapositives et transcription

Diapositive 1 sur 15

Dans la section suivante, je souhaite aborder l’ajustement des médicaments utilisés dans le trouble lié à l’usage des opioïdes chez les patients atteints d’une maladie hépatique, puis la pharmacothérapie pour l’arrêt du tabac.

Maladie hépatique : buprénorphine, méthadone et agents d’aide au sevrage tabagique Diapositive 1 sur 15

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La buprénorphine est métabolisée par le foie, et les concentrations plasmatiques — aussi bien pour la buprénorphine transmucosale que pour l’association buprénorphine-naloxone — sont augmentées et les demi-vies sont prolongées en cas d’insuffisance hépatique modérée à sévère. Cependant, en l’absence d’effets indésirables, des concentrations élevées de buprénorphine ne constituent pas un réel problème de sécurité.

Références :

Kumar, R., Viswanath, O., & Saadabadi, A. (2024, June 8). Buprenorphine. In StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459126/
Substance Abuse and Mental Health Services Administration. (n.d.). Medications for opioid use disorder: Quick start guide. U.S. Department of Health and Human Services. https://tinyurl.com/25h5dczt

Maladie hépatique : buprénorphine, méthadone et agents d’aide au sevrage tabagique Diapositive 2 sur 15

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Diapositive 3 sur 15

Fait intéressant, la naloxone dans le sang est affectée dans une plus grande mesure que la buprénorphine. L’écart s’accentue donc avec le degré d’insuffisance hépatique. Par conséquent, en cas d’insuffisance hépatique sévère, le risque de syndrome de sevrage précipité lors de l’introduction de l’association buprénorphine-naloxone, ainsi que le risque d’effets indésirables, plaident en faveur de l’utilisation de la monothérapie, en particulier pour l’induction.

Références :

Kumar, R., Viswanath, O., & Saadabadi, A. (2024, June 8). Buprenorphine. In StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459126/
Substance Abuse and Mental Health Services Administration. (n.d.). Medications for opioid use disorder: Quick start guide. U.S. Department of Health and Human Services. https://tinyurl.com/25h5dczt

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Diapositive 4 sur 15

En cas d’insuffisance hépatique sévère, il est recommandé de réduire la dose de buprénorphine ou d’association buprénorphine-naloxone de moitié par rapport à la dose habituelle, de doubler les paliers de titration, et de surveiller l’apparition de signes de surdosage ou de toxicité.

Références :

Kumar, R., Viswanath, O., & Saadabadi, A. (2024, June 8). Buprenorphine. In StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459126/
Fareed, A., Vayalapalli, S., Casarella, J., & Drexler, K. (2012). Effect of buprenorphine dose on treatment outcome. Journal of Addictive Diseases, 31(1), 8–18. https://doi.org/10.1080/10550887.2011.642758

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Diapositive 5 sur 15

Qu’en est-il de la buprénorphine transdermique ? Elle n’a pas été étudiée en cas d’insuffisance hépatique sévère. Il convient d’envisager un analgésique alternatif, car l’ajustement posologique rapide n’est pas possible avec cette voie. Rappelons que la forme transdermique est principalement utilisée dans la prise en charge de la douleur. Les injections à libération prolongée ne sont pas recommandées en cas d’insuffisance hépatique modérée à sévère, là encore parce que la formulation ne permet pas un ajustement rapide de la dose. Ainsi, en cas de surdosage entraînant une sédation, une constipation sévère ou d’autres effets indésirables, il est difficile d’en obtenir la résolution rapidement.

Références :

Substance Abuse and Mental Health Services Administration. (n.d.). Medications for opioid use disorder: Quick start guide. U.S. Department of Health and Human Services. https://tinyurl.com/25h5dczt

Maladie hépatique : buprénorphine, méthadone et agents d’aide au sevrage tabagique Diapositive 5 sur 15

Diapositive 6 sur 15

En cas de développement d’une insuffisance hépatique modérée à sévère, il convient de surveiller étroitement l’apparition de signes et symptômes de surdosage. Si ces signes et symptômes surviennent dans les deux semaines suivant l’administration, le retrait du dépôt sous-cutané peut s’avérer nécessaire. Je n’ai jamais eu à le faire moi-même — il faudrait adresser le patient à un chirurgien.

Références :

Fareed, A., Vayalapalli, S., Casarella, J., & Drexler, K. (2012). Effect of buprenorphine dose on treatment outcome. Journal of Addictive Diseases, 31(1), 8–18. https://doi.org/10.1080/10550887.2011.642758

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Diapositive 7 sur 15

Avec la buprénorphine, les élévations des tests hépatiques sont rares et ne sont pas cliniquement significatives. Elles peuvent être plus fréquentes chez les patients traités par buprénorphine présentant une co-infection par le virus de l’hépatite C. La notice du fabricant indique que des cas d’hépatite avec ictère ont été rapportés chez des patients recevant de la buprénorphine, pouvant aller jusqu’à l’insuffisance hépatique. Cependant, ces études n’ont pas bien contrôlé la présence d’une consommation intraveineuse de drogues ni des hépatites B et C associées. En pratique, je n’observe pas de problèmes hépatiques liés à la buprénorphine.

Références :

Fareed, A., Vayalapalli, S., Casarella, J., & Drexler, K. (2012). Effect of buprenorphine dose on treatment outcome. Journal of Addictive Diseases, 31(1), 8–18. https://doi.org/10.1080/10550887.2011.642758

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Il convient d’évaluer la fonction hépatique avant d’initier la buprénorphine pour le trouble lié à l’usage des opioïdes, puis de manière périodique au cours du traitement. En pratique, je réalise ce bilan tous les six mois chez les patients sous buprénorphine. Pour la buprénorphine injectable à libération prolongée, le fabricant recommande une surveillance mensuelle de la fonction hépatique.

Références :

Substance Abuse and Mental Health Services Administration. (n.d.). Medications for opioid use disorder: Quick start guide. U.S. Department of Health and Human Services. https://tinyurl.com/25h5dczt
Fareed, A., Vayalapalli, S., Casarella, J., & Drexler, K. (2012). Effect of buprenorphine dose on treatment outcome. Journal of Addictive Diseases, 31(1), 8–18. https://doi.org/10.1080/10550887.2011.642758

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Concernant la méthadone, bien qu’elle soit métabolisée par le foie, sa pharmacocinétique n’a étonnamment pas été étudiée de manière approfondie chez les patients présentant une insuffisance hépatique. La règle de bonne pratique, compte tenu de la diminution de la clairance de la méthadone en cas d’insuffisance hépatique sévère, est de commencer à faible dose et d’augmenter progressivement, tout en surveillant les signes de sédation et de dépression respiratoire.

Références :

Laks, J., & Alford, D. P. (2024). Treatment of opioid use disorder in patients with liver disease. Clinical Liver Disease, 23(1), e0207. https://doi.org/10.1097/CLD.0000000000000207
U.S. Food and Drug Administration. (2016). Methadone hydrochloride tablets: Prescribing information. https://tinyurl.com/y2pktaae

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En cas de score Child-Pugh C, il convient d’initier le traitement avec beaucoup de prudence, en commençant à la moitié de la dose habituelle. Chez les patients ayant bénéficié d’une transplantation hépatique, il ne faut pas leur refuser cette option thérapeutique précieuse.

Références :

Laks, J., & Alford, D. P. (2024). Treatment of opioid use disorder in patients with liver disease. Clinical Liver Disease, 23(1), e0207. https://doi.org/10.1097/CLD.0000000000000207

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Une enquête de 2017 — Fleming et al., 2017 — a montré que 38 % des programmes considéraient la transplantation hépatique comme une contre-indication relative à l’initiation de la méthadone. L’un d’eux la considérait même comme une contre-indication absolue, ce qui n’est pas justifié au regard des données cliniques disponibles.

Références :

Fleming, J. N., Lai, J. C., Te, H. S., Said, A., Spengler, E. K., & Rogal, S. S. (2017). Opioid and opioid substitution therapy in liver transplant candidates: A survey of center policies and practices. Clinical Transplantation, 31(12), e13119. https://doi.org/10.1111/ctr.13119
Kanchana, T. P., Kaul, V., Manzarbeitia, C., Reich, D. J., Hails, K. C., Munoz, S. J., & Rothstein, K. D. (2002). Liver transplantation for patients on methadone maintenance. Liver Transplantation, 8(9), 778-782. https://doi.org/10.1053/jlts.2002.33976

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Des études de très petite taille — portant sur 38 patients sous méthadone et seulement 2 sous buprénorphine — ont montré une bonne fonction du greffon 18 mois après la transplantation chez des patients sous ces traitements. Cependant, en fonction du degré d’atteinte hépatique, une réduction des doses de traitement du trouble lié à l’usage des opioïdes peut rester nécessaire. En revanche, si la transplantation restaure la fonction hépatique, toutes les options thérapeutiques redeviennent envisageables.

Références :

Laks, J., & Alford, D. P. (2024). Treatment of opioid use disorder in patients with liver disease. Clinical Liver Disease, 23(1), e0207. https://doi.org/10.1097/CLD.0000000000000207

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Enfin, je ne veux pas omettre la pharmacothérapie pour l’arrêt du tabac. En présence d’une maladie hépatique, aucun ajustement posologique n’est recommandé pour la varénicline ni pour les substituts nicotiniques — patch, gomme, pastille. En revanche, pour le bupropion en cas de Child-Pugh B ou C, la dose doit être réduite d’environ la moitié. En cas d’insuffisance hépatique légère, une réduction de dose est à envisager. L’utilisation de la dose la plus élevée de bupropion LP, soit le comprimé à 450 mg, n’est pas recommandée.

Références :

Huecker, M. R., Smiley, A., & Saadabadi, A. (2024, September 2). Bupropion. In StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470212/
Sprague, D., & Bambha, K. (2012). Drug-induced liver injury due to varenicline: A case report. BMC Gastroenterology, 12, Article 65. https://doi.org/10.1186/1471-230X-12-65
Voican, C. S., Corruble, E., Naveau, S., & Perlemuter, G. (2014). Antidepressant-induced liver injury: a review for clinicians. The American Journal of Psychiatry, 171(4), 404-415. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2013.13050709

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Rappelons que le tabac, davantage que l’alcool, est la première cause de mortalité physique chez les personnes présentant un trouble lié à l’usage de substances dans le monde. En réalité, même dans la population générale sans trouble lié à l’usage de substances, le tabac est la deuxième cause de mortalité. Beaucoup diraient qu’il est la première, mais ils oublient l’obésité et la sédentarité, qui constituent la première cause en raison des maladies cardiovasculaires et du cancer.

Références :

Peacock, A., Leung, J., Larney, S., Colledge, S., Hickman, M., Rehm, J., Giovino, G. A., West, R., Hall, W., Griffiths, P., Ali, R., Gowing, L., Marsden, J., Ferrari, A. J., Grebely, J., Farrell, M., & Degenhardt, L. (2018). Global statistics on alcohol, tobacco and illicit drug use: 2017 status report. Addiction, 113(10), 1905-1926. https://doi.org/10.1111/add.14234

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Voici donc les points clés de cette section. En cas de maladie hépatique sévère, les doses de méthadone et de buprénorphine peuvent — sans que ce soit systématique — nécessiter une réduction.

Maladie hépatique : buprénorphine, méthadone et agents d’aide au sevrage tabagique Diapositive 15 sur 15

La Section Suivante

05. VIH, hépatite C et addiction : ajustement de la buprénorphine, méthadone, naltrexone et disulfiram avec les antiviraux

Objectifs d’apprentissage:
À l’issue de cette activité, le participant sera en mesure de :

Appliquer des ajustements posologiques fondés sur les données probantes pour la naltrexone, la buprénorphine, la méthadone et le disulfirame chez les patients présentant une insuffisance hépatique, une insuffisance rénale, une maladie cardiovasculaire ou des affections respiratoires.
Identifier les médicaments indiqués dans le trouble de l’usage de l’alcool et le trouble de l’usage des opioïdes qui sont sûrs, nécessitent un ajustement posologique ou doivent être évités selon les comorbidités spécifiques, notamment la cirrhose décompensée et l’insuffisance rénale sévère.
Décrire les modèles de soins intégrés pour la prise en charge des patients présentant des troubles de l’usage de substances concomitants et des comorbidités médicales, notamment les hépatopathies et les affections infectieuses.

Date de publication initiale: 6 mars 2026
Date d’expiration: 6 mars 2029

Intervenant: Kevin A. Sevarino, M.D.
Rédacteur médical: Tomás Abudarham, M.D.

Liens d’intérêts financiers pertinents:

Aucun des intervenants, planificateurs et relecteurs de cette activité éducative n’a de liens d’intérêts financiers pertinents à déclarer au cours des 24 derniers mois avec des sociétés non éligibles dont l’activité principale consiste à produire, commercialiser, vendre, revendre ou distribuer des produits de santé utilisés par ou sur des patients.

Coordonnées: Pour toute question concernant le contenu ou l’accès à cette activité, contactez-nous à support@ml-staging.psychopharmacologyinstitute.com

Instructions pour la participation et le crédit:
Les participants doivent réaliser l’activité en ligne pendant la période de validité du crédit indiquée ci-dessus.

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This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Déclaration d’accréditation (traduction de référence): Cette activité a été planifiée et mise en œuvre conformément aux exigences et politiques d’accréditation de l’Accreditation Council for Continuing Medical Education, dans le cadre de la coresponsabilité pédagogique de Medical Academy LLC et du Psychopharmacology Institute. Medical Academy est accréditée par l’ACCME pour proposer de la formation médicale continue aux médecins.

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