04. Lithium pendant la grossesse et l’allaitement

Maintenant, parlons d’un cas clinique qui met en évidence le traitement au lithium pendant la grossesse.

Mme A est une femme de 33 ans, G1 P0 avec des antécédents de trouble bipolaire de type 1, qui prenait du lithium depuis plusieurs années après que plusieurs épisodes maniaques aient nécessité une hospitalisation. Elle est tombée enceinte de façon inattendue et a arrêté brusquement son lithium lorsqu’elle l’a découvert vers 12 semaines de grossesse. Son médecin traitant vous l’adresse à 20 semaines de grossesse pour discuter de la sécurité du lithium pendant la grossesse. Elle n’est pas certaine de vouloir allaiter.

Examinons maintenant comment structurer une discussion sur la balance des risques. Le premier risque concerne la décompensation de son humeur. Il existe un taux de récidive de 85,5% d’un épisode thymique pendant la grossesse après l’arrêt des thymorégulateurs pour un trouble bipolaire. De plus, l’arrêt brutal augmente ce risque. La probabilité de récidive dans les deux semaines suivant un arrêt brutal est de 50%.

En moyenne, 40% de la grossesse se déroule en phase d’épisode pathologique lorsque les femmes arrêtent leurs thymorégulateurs. Et parmi la petite minorité qui reste stable jusqu’à l’accouchement, 70% connaissent une récidive en début de post-partum. Il est donc très probable qu’une récidive survienne sans médication. Il est important de discuter franchement de ces risques avec les patientes.

Le risque suivant concerne les malformations cardiovasculaires fœtales lors d’une exposition au lithium. Le risque absolu de malformations cardiovasculaires fœtales reste assez faible, environ 2 nourrissons sur 100 exposés au lithium in utero, contre 1 sur 100 sans exposition. L’augmentation du risque est également liée à la dose et n’est significativement plus élevée que lorsque la dose de lithium dépasse 900 mg par jour.

Il est important de noter que l’augmentation du risque est surtout pertinente au premier trimestre de la grossesse, pendant le développement cardiaque du fœtus. Lorsque des anomalies cardiaques surviennent pendant le développement fœtal, c’est dans les premiers mois après la conception. Pour les patientes déjà enceintes, la période critique est souvent déjà passée au moment où elles consultent en psychiatrie. Dans ce cas, cette patiente est maintenant à 20 semaines de grossesse, bien au-delà de cette période critique.

Il est important de discuter du risque absolu dans ces cas. Il existe un risque accru, mais pas nécessairement aussi important qu’on pourrait le penser, et cette augmentation est liée à la dose. L’anomalie d’Ebstein, ou atrialisation du ventricule droit, est classiquement associée à l’utilisation du lithium pendant la grossesse. On la voit souvent mentionnée dans les examens, mais en réalité, ce n’est pas un résultat particulièrement fréquent.

Abordons maintenant le trouble bipolaire et l’allaitement chez cette patiente. Il est important de discuter des projets d’allaitement de cette patiente car la lactation peut être plus complexe dans le contexte d’un trouble bipolaire traité par lithium. La période post-partum présente un risque élevé d’épisodes maniaques et de psychose du post-partum, en partie parce que le sommeil est fortement perturbé. Il est recommandé de protéger une période de sommeil. Si la patiente souhaite allaiter, il est essentiel de discuter comment intégrer l’allaitement tout en préservant le sommeil.

Les taux sériques de lithium chez les nourrissons allaités représentent environ 25% des taux maternels, ce qui est plus élevé que pour certains autres médicaments, notamment les antidépresseurs qui, comme nous l’avons mentionné précédemment, sont généralement inférieurs à 10%. Contrairement à de nombreux autres médicaments, le nourrisson doit être surveillé lorsque la mère prend du lithium et allaite. Il serait donc important de coordonner cette surveillance avec l’aide du pédiatre.

En général, le nourrisson nécessite une surveillance néonatale de la TSH, de l’urée sanguine, de la créatinine et du taux de lithium. La fréquence et le calendrier exacts dépendent des études que vous consultez, mais une recommandation est de surveiller la TSH, l’urée sanguine, la créatinine et le taux de lithium immédiatement après l’accouchement, vers 4 à 6 semaines d’âge, puis toutes les 8 à 12 semaines.

La monothérapie au lithium et les nourrissons à terme en bonne santé ne sont pas des exigences absolues, mais les médicaments supplémentaires que la mère ou le nourrisson reçoit peuvent augmenter le risque d’interactions conduisant à une toxicité au lithium. Les parents doivent être informés sur la façon de surveiller les signes de toxicité au lithium chez le nourrisson, qui peut survenir si celui-ci devient déshydraté ou malade.

Pour conclure, voici quelques points clés de cette section. Bien que l’utilisation du lithium pendant la grossesse soit associée à un risque accru de malformations cardiaques fœtales, le risque absolu reste faible et est influencé par le moment et la posologie. La récidive d’un épisode thymique du trouble bipolaire est très probable si le lithium est arrêté. L’utilisation du lithium en post-partum n’est pas une contre-indication à l’allaitement, mais nécessite une surveillance supplémentaire.