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Pneumonie : un effet indésirable des antipsychotiques souvent négligé
Comme beaucoup de cliniciens, la pneumonie n’est probablement pas le premier effet indésirable auquel je pense lorsque je prescris des antipsychotiques. Je me préoccupe bien plus fréquemment d’une multitude d’autres effets indésirables, notamment la prise de poids, les effets métaboliques, l’hyperprolactinémie, les symptômes extrapyramidaux, l’allongement de l’intervalle QT, le syndrome malin des neuroleptiques et la mort subite chez les patients âgés.
Néanmoins, il s’avère que la pneumonie constitue un risque significatif chez les patients traités par divers antipsychotiques, en particulier ceux présentant une charge anticholinergique élevée, et ce risque semble être dose-dépendant.
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Étude sur le risque de pneumonie dans la schizophrénie
Cette étude s’appuie sur les données du registre finlandais et inclut des patients âgés de 16 ans ou plus présentant un diagnostic de schizophrénie ou de trouble schizo-affectif. Au cours de la période d’étude, près de 9 000 patients ont été hospitalisés plus de 15 000 fois pour pneumonie. Fait marquant, environ 13 % des patients hospitalisés pour pneumonie sont décédés dans les 30 jours suivant l’admission.
Facteurs de risque : âge, sexe et antipsychotiques
Le risque de pneumonie double sensiblement tous les cinq ans à partir de 50 ans. Il est significativement plus élevé chez les hommes, notamment au-delà de 40 ans. Parmi les résultats les plus inattendus de cette étude figure le constat que la polypharmacie antipsychotique n’est pas associée à un risque accru de pneumonie par rapport à l’absence de traitement antipsychotique. En revanche, la monothérapie antipsychotique l’est, et de façon dose-dépendante.
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Molécules à haut risque : quétiapine, clozapine et olanzapine
L’analyse des molécules spécifiques montre que le risque de pneumonie est le plus élevé avec :
- la quétiapine à des doses supérieures à 440 mg
- la clozapine à des doses supérieures à 180 mg
- l’olanzapine à des doses supérieures à 11 mg par jour
Les auteurs soulignent que ces molécules présentent toutes une charge anticholinergique élevée. Aucun antipsychotique de première génération n’a été associé à un risque accru.
Les effets anticholinergiques comme mécanisme principal du risque de pneumonie
Les résultats de cette étude indiquent clairement que ce sont les propriétés anticholinergiques des antipsychotiques qui augmentent le risque de pneumonie, par le biais d’une dysmotilité et d’une dilatation œsophagiennes, ainsi que d’une sédation.
Les auteurs précisent toutefois que les molécules aux effets anticholinergiques tendent également à posséder des effets antihistaminergiques, de sorte qu’il n’est pas établi si les propriétés antihistaminergiques — telles qu’une sédation potentiellement majorée — contribuent de façon indépendante à ce risque.
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Monothérapie versus polythérapie : des résultats surprenants
En approfondissant l’analyse, les auteurs ont constaté que la monothérapie à forte dose — mais non la monothérapie à dose faible ou intermédiaire — était associée à un risque accru.
À l’inverse, la polypharmacie n’était pas associée à un risque accru, quelle que soit la charge posologique totale. Ces résultats paraissent a priori étranges et quelque peu contre-intuitifs. Les auteurs de cette étude avancent que le recours à une monothérapie à forte dose entraîne une saturation de récepteurs spécifiques — en l’occurrence les récepteurs cholinergiques —, tandis que la polythérapie tend à cibler plusieurs types de récepteurs différents sans atteindre la saturation d’un groupe de récepteurs particulier, ce qui pourrait en réalité représenter un risque moindre en termes de pneumonie.
Implications pour la pratique clinique
Quelles conclusions pratiques en tirer ?
Il semble clairement justifié d’envisager une surveillance plus étroite du risque de pneumonie chez les patients âgés, en particulier les hommes traités par des doses élevées de l’une des trois molécules les plus impliquées — quétiapine, clozapine ou olanzapine.
Les auteurs suggèrent qu’a minima, interroger les patients sur leur déglutition et l’évaluer sommairement en consultation constitue un point de départ raisonnable.
Pour les patients suivant l’un des schémas thérapeutiques à haut risque qui développent une pneumonie, il peut être pertinent d’envisager des alternatives thérapeutiques.
Il convient toutefois de mettre en garde contre l’arrêt systématique de médicaments ayant démontré leur efficacité, en réponse réflexe à un événement indésirable.
Une approche plus prudente consisterait plutôt à peser soigneusement les risques, les bénéfices et les alternatives, puis à en discuter avec le patient et ses aidants.
