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Quand envisager l’olanzapine à forte dose
Dans ce Quick Take, nous allons aborder une revue systématique et méta-analyse récente portant sur l’utilisation de l’olanzapine à forte dose dans la schizophrénie résistante au traitement. J’avais déjà traité ce sujet il y a quelques années, mais il mérite une mise à jour et un rappel. Il s’agit, à mon sens, d’une option clinique importante pour certains patients atteints de schizophrénie, et d’une stratégie permettant potentiellement d’éviter le recours à la clozapine.
Voici pourquoi. L’olanzapine à forte dose est une stratégie clinique que j’envisage lorsque je prends en charge un patient souffrant de schizophrénie qui présente des symptômes résiduels malgré une dose usuelle d’olanzapine. La dose usuelle est de 10 à 20 mg par jour, 20 mg étant la dose maximale approuvée par la FDA.
Certains me diront qu’un tel patient, dont les symptômes persistent, devrait être orienté vers la clozapine. Mais vous savez aussi que cela n’est pas toujours possible. Je pense également qu’il existe un sous-groupe de patients présentant une réponse claire et relativement satisfaisante à l’olanzapine, pour lesquels on peut se demander si une dose plus élevée permettrait d’obtenir un bénéfice supplémentaire, évitant ainsi un essai de clozapine avec toutes ses contraintes.
Pourquoi l’olanzapine présente des similitudes avec la clozapine
L’olanzapine est un antipsychotique intéressant qui partage certaines similarités avec la clozapine, notamment sur le plan de sa structure chimique. Ce sont des analogues structuraux aux profils réceptoriels se chevauchant. D’ailleurs, lors de son développement, on espérait qu’elle pourrait remplacer la clozapine dans le traitement de la schizophrénie résistante.
Je pense que la plupart des cliniciens placent encore la clozapine avant l’olanzapine en termes d’efficacité clinique. Néanmoins, l’olanzapine peut être considérée comme un proche deuxième dans un tel classement, du moins selon certaines méta-analyses.
L’un des grands avantages de l’olanzapine réside parfois dans sa propriété ataraxique — c’est-à-dire une action apaisante sur l’esprit. C’est un atout par rapport aux autres antipsychotiques de deuxième génération, et pour certains patients, il s’agit d’un bénéfice très recherché.
J’admets qu’il peut y avoir un certain chevauchement avec la sédation. Mais je pense qu’il y a quelque chose de plus subtil, et c’est pourquoi j’apprécie cette notion de propriété ataraxique, apaisante, d’un médicament.
Comme la clozapine, l’olanzapine présente malheureusement un profil métabolique à haut risque. Elle nécessite une surveillance étroite du poids et un suivi biologique de la glycémie.
Ce que montrent les essais par rapport à la clozapine
Revenons au scénario clinique évoqué précédemment. Un patient présentant une résistance partielle au traitement, pour lequel on envisage d’augmenter la dose d’olanzapine parce qu’un essai de clozapine n’est actuellement ni possible ni souhaité. À quoi peut-on s’attendre de l’olanzapine à forte dose d’après les données des essais cliniques ?
Pour leur revue systématique et méta-analyse, Upadhyay et collaborateurs (publiée dans General Hospital Psychiatry) ont spécifiquement recherché des essais comparant directement la clozapine à l’olanzapine à forte dose, définie comme une dose d’olanzapine supérieure ou égale à 20 mg par jour. Ils ont identifié 12 études pour la revue et 11 pour l’analyse méta-analytique.
La plupart des études portaient sur une durée de 12 à 26 semaines. Plusieurs études — et c’est un point important — ont utilisé des doses plus élevées, allant jusqu’à 30 à 45 mg par jour.
Les résultats sont clairs. En voici un résumé :
- La clozapine a montré une efficacité supérieure sur les symptômes positifs et le fonctionnement global, un effet potentiellement plus marqué dans les populations pédiatriques.
- L’olanzapine à forte dose a montré une efficacité comparable sur la psychopathologie globale.
- Concernant les effets indésirables, l’olanzapine peut entraîner une prise de poids plus importante que la clozapine, tandis que la clozapine était plus fréquemment associée à la somnolence ou aux vertiges. Ces données sont toutefois à nuancer. Je considère que ces deux molécules sont remarquablement similaires à cet égard.
Modalités posologiques et de surveillance
Permettons-moi d’ajouter deux points cliniques qui me sont propres.
- Sur le plan clinique, je considère qu’une dose de 30 à 40 mg par jour correspond à l’olanzapine à forte dose. Je ne dépasse généralement pas 40 mg par jour, car au-delà, on n’ajoute probablement qu’un surcoût et une potentielle aggravation d’effets indésirables déjà problématiques, comme la prise de poids ou la sédation, qui peuvent être en partie dose-dépendants.
- J’utilise le suivi thérapeutique pharmacologique (STP) de l’olanzapine avant d’augmenter la dose. Je souhaite m’assurer que la concentration plasmatique d’olanzapine se situe dans la fourchette attendue pour la dose prescrite, et qu’elle n’est pas anormalement basse en raison de facteurs pharmacogénétiques ou d’autres causes, notamment, bien entendu, le défaut d’observance.
- Enfin, une remarque d’ordre médico-légal à l’intention de nos lecteurs aux États-Unis. La dose maximale approuvée par la FDA pour l’olanzapine selon la notice officielle est de 20 mg par jour. Prescrire au-delà de 20 mg par jour constitue donc un usage hors AMM. Il est donc indispensable de documenter le raisonnement clinique justifiant cette approche, ainsi que la discussion relative au consentement éclairé.
Conclusion pour la pratique clinique
L’olanzapine à forte dose, sans constituer un remplacement complet de la clozapine, peut représenter une stratégie raisonnable pour ces patients se situant dans la zone grise de la résistance au traitement — là où l’on observe une réponse partielle à l’olanzapine, mais où l’on doute que le passage à la clozapine apporterait réellement un bénéfice supplémentaire.
De manière générale, à l’exception de la prise de poids, l’olanzapine est mieux tolérée que la clozapine. Elle peut également constituer une alternative viable à la clozapine à cet égard.
