06. Algorithme du trouble de l’usage de l’alcool : sélection du traitement médicamenteux en fonction de l’état hépatique

Maintenant, parlons de l’adaptation des choix de médicaments pour le traitement du trouble lié à l’usage d’alcool, ce qui est probablement la préoccupation principale de la plupart d’entre vous. Vous connaissez probablement tous les médicaments que nous utilisons. Mais lesquels utilisez-vous ?

Tout d’abord, l’un des principaux facteurs est la présence ou non d’une décompensation hépatique. Je me réfère à cet article de Vannier et al. de 2022. Il contient un tableau que je trouve remarquable. Il montre le rapport des chances de développer une décompensation hépatique après avoir commencé un traitement médicamenteux pour le trouble lié à l’usage d’alcool (MAUD). Comme j’ai essayé de vous convaincre dans la première section de cette présentation, tout MAUD réduit d’environ deux tiers le rapport des chances de progresser vers une décompensation hépatique. En d’autres termes, le rapport des chances ajusté est de 0,35 en faveur de la pharmacothérapie par rapport à l’absence de traitement.

Quels sont les plus efficaces dans cette comparaison de Vannier ? La naltrexone, la gabapentine et le topiramate. Ils sont tous modérément efficaces – avec des tailles d’effet de 0,27, 0,36 et 0,43 – pour éviter la progression vers une décompensation hépatique. Cela suggère que ces trois médicaments sont sûrs, même si je suppose que la plupart d’entre vous pensent que la naltrexone n’est pas sans danger pour le foie.

Fait intéressant, le baclofène n’a montré aucun effet, et deux médicaments semblaient même aggraver la progression vers la décompensation hépatique – l’acamprosate avec un rapport des chances ajusté de 1,99 et le disulfirame de 2,59, donc bien pire. Je souligne toutefois que la valeur p, c’est-à-dire la significativité de la différence, n’est pas de 0,05 ou moins. Il faut donc prendre ces résultats avec un grain de sel. Mais cela confirme que la naltrexone, la gabapentine et le topiramate sont assez efficaces, car tous étaient significatifs à 0,05 ou moins.

La diapositive suivante provient de Lamia Haque de l’Université Yale, l’une de mes collègues, et est partiellement incluse dans une revue de Melissa Weimer. C’est un peu complexe, c’est pourquoi je vais prendre un peu de temps pour l’expliquer.

Supposons que vous ayez un patient présentant des symptômes de sevrage. Bien sûr, vous gérez d’abord le sevrage, puis vous décidez quels médicaments utiliser. S’il souffre d’un trouble lié à l’usage d’alcool modéré à sévère avec une maladie hépatique alcoolique précoce ou sans maladie hépatique alcoolique, vos choix, par ordre de préférence, sont la naltrexone, puis l’acamprosate, puis le disulfirame, suivis de choix secondaires comme le topiramate, la gabapentine et le baclofène. Cet algorithme privilégie donc fortement l’utilisation des médicaments approuvés par la FDA tant que c’est sans danger.

En présence d’une cirrhose compensée, nous écartons le disulfirame. Les choix sont donc, dans l’ordre, la naltrexone, l’acamprosate, puis les médicaments non approuvés par la FDA.

S’il y a une hépatite alcoolique ou une cirrhose décompensée (l’hépatite alcoolique ne signifie pas cirrhose, mais une réaction inflammatoire sévère du foie), l’ordre change. L’acamprosate passe en tête, suivi de la naltrexone, et enfin des médicaments non approuvés par la FDA.

En cas de trouble lié à l’usage d’alcool léger, selon cet algorithme, beaucoup recommanderaient d’abord une intervention brève avec un soutien par les pairs. Envisagez les médicaments si cela n’est pas efficace.

Je pense que c’est un bon guide. Il y a quelques considérations pour les médicaments non approuvés par la FDA. Si le topiramate n’est pas toléré, si la gabapentine n’a pas été efficace ou si le baclofène n’est pas toléré, vous ajustez l’utilisation de ces médicaments en conséquence.

Pour les maladies hépatiques avec ajustements des MAUD, en cas de fonction hépatique altérée (pas seulement une élévation des transaminases, mais un métabolisme hépatique altéré), les informations de prescription de la gabapentine n’indiquent aucune hépatotoxicité ni besoin d’ajustement posologique. Pour le topiramate, l’insuffisance hépatique est très rare, mais des cas mortels ont été rapportés. Comme il est métabolisé par l’enzyme CYP450 3A4, particulièrement s’il est utilisé avec le valproate, surveillez l’hépatotoxicité.

Pour le baclofène, il n’existe pas de recommandations formelles d’ajustement posologique en cas d’insuffisance hépatique en raison de son métabolisme hépatique limité, mais il existe quelques rapports de cas d’hépatite aiguë. Les essais cliniques suggèrent généralement qu’il est sûr dans les maladies hépatiques alcooliques, y compris les maladies hépatiques avancées. À l’exception du disulfirame, tous les agents MAUD peuvent être utilisés chez les receveurs de greffe du foie, avec les mises en garde discutées précédemment. Donc, une fois qu’un patient a reçu une greffe du foie et retrouvé une fonction hépatique normale, tous les agents sauf le disulfirame peuvent être utilisés. Ils n’interagissent pas avec les immunosuppresseurs post-transplantation.

Les points clés de cette section sont : le choix du MAUD doit être adapté aux objectifs individuels du patient. Veulent-ils l’abstinence ou une consommation réduite ? C’est une direction vers laquelle le domaine évolue, permettant à ceux souffrant de troubles liés à l’usage d’alcool d’envisager une consommation réduite comme objectif. Examinez également les antécédents de traitement et les comorbidités médicales pour guider votre choix.

Si un médicament antérieur pour le trouble lié à l’usage d’alcool a été efficace et bien toléré, reprenez ce même agent. Si des essais antérieurs d’un MAUD ont été adéquats mais ont échoué, passez à la meilleure option suivante. La naltrexone est généralement la meilleure option de première intention, sauf en cas de cirrhose décompensée, auquel cas choisissez l’acamprosate.