05. Gabapentine, Topiramate et Baclofène dans le trouble lié à l’usage de l’alcool

Maintenant, parlons de l’élargissement des options de traitement pour le trouble lié à l’usage d’alcool. Il s’agit de médicaments qui ne sont pas approuvés par la FDA pour le traitement du trouble lié à l’usage d’alcool, et les trois plus courants sont la gabapentine, le topiramate et le baclofène.

La gabapentine et le topiramate. Parlons-en ensemble. Ce sont tous deux des médicaments antiépileptiques. La gabapentine est principalement indiquée pour le traitement de la neuropathie, le topiramate pour le traitement des crises d’épilepsie et des migraines.

Commençons par la recommandation numéro 11 des directives de l’APA. Elles suggèrent que le topiramate ou la gabapentine peuvent être proposés aux patients souffrant d’un trouble lié à l’usage d’alcool modéré à sévère qui, premièrement, ont pour objectif de réduire leur consommation d’alcool ou d’atteindre l’abstinence; deuxièmement, préfèrent le topiramate ou la gabapentine, ou sont intolérants ou n’ont pas répondu à la naltrexone et à l’acamprosate, et n’ont pas de contre-indications à l’utilisation de ces médicaments comme, par exemple, des allergies. Donc, même si c’est hors indication, il existe en réalité un soutien assez solide dans le domaine pour l’utilisation de ces médicaments, et vous ne seriez pas en faute en les utilisant chez les personnes souffrant de trouble lié à l’usage d’alcool.

Il est important de noter que, particulièrement aux États-Unis, la gabapentine est très largement utilisée car les patients sortent souvent de désintoxication sous gabapentine pour deux raisons. C’est un antiépileptique, donc elle devrait protéger contre les crises de sevrage alcoolique. Et deuxièmement, elle a un effet calmant, donc l’anxiété qui accompagne le sevrage alcoolique est traitée. Ces deux raisons expliquent pourquoi les patients viennent déjà vous consulter sous gabapentine après avoir subi une désintoxication.

Pourquoi la gabapentine et le topiramate fonctionneraient-ils? Eh bien, dans une discussion précédente, j’avais parlé du glutamate comme étant un ‘méchant’ en termes de soutien à des choses comme l’envie, mais aussi du GABA comme étant un ‘gentil’. La gabapentine renforce le tonus GABAergique et devrait donc réduire l’envie, l’irritabilité, l’impulsivité et la consommation de substances. Le topiramate supprime le tonus glutamatergique et fait donc la même chose – réduit l’envie, l’irritabilité, l’impulsivité et la consommation de substances. Ces deux médicaments ont donc des raisons précliniques d’être efficaces dans le traitement de nombreuses substances, pas seulement l’alcool.

Pour résumer, la gabapentine renforce le tonus GABAergique et supprime ainsi la libération de dopamine dans le noyau accumbens. Le topiramate supprime le tonus glutamatergique et, par la libération accrue de taurine, renforce le tonus GABAergique.

Parlons d’abord du topiramate car, en fait, les preuves de son efficacité dans le traitement du trouble lié à l’usage d’alcool sont un peu plus solides que pour la gabapentine. Vous devez commencer à faible dose et augmenter lentement. Sinon, le surnom ‘dopamax’ entre en jeu, où les gens se sentent ralentis, cognitivement émoussés, ce que je n’aime vraiment pas. C’est pourquoi de nombreuses études sur le topiramate montrent des taux d’abandon élevés, car l’augmentation était trop rapide.

En semaine 1, ce serait 25 mg le matin et le soir. Semaine 2, 50 mg matin et soir. Semaine 3, 75 mg matin et soir. Semaine 4, 100 mg par voie orale matin et soir.

Ensuite, vous pouvez aller un peu plus vite. Semaine 5, 150, 150. Et semaine 6, 200, 200.

Maintenant, si vous obtenez déjà une efficacité en termes d’atteinte par la personne de son objectif de réduction de la consommation ou d’abstinence, vous n’avez pas besoin de continuer à augmenter la dose. J’ai donc des patients qui prennent 50 mg deux fois par jour ou 75 mg deux fois par jour, et je ne vais pas plus haut.

Les effets secondaires du topiramate comprennent des vertiges et de la somnolence; des problèmes d’élocution, de mémoire et de vision – ceux-ci conduisent vraiment les gens à l’arrêter; des engourdissements, des picotements et des brûlures dans les bras et les jambes, ce qui est un peu surprenant étant donné qu’il devrait être comme la gabapentine mais ce n’est pas le cas; ce goût métallique, une sensation de nervosité, des douleurs d’estomac, de la diarrhée, de la fièvre et une perte de poids. Certaines personnes l’apprécient en fait parce qu’il existe une légende urbaine selon laquelle on perdrait beaucoup de poids, mais souvent les gens perdent effectivement un peu de poids.

Symptômes du rhume. Vous pouvez avoir des problèmes oculaires graves, des pensées et comportements suicidaires et, surtout, une acidose métabolique. Si vous avez une acidose métabolique, ce n’est pas bon en termes de fonctionnement rénal. Dans les essais cliniques, des taux d’abandon allant jusqu’à 60% ont été rapportés. Il n’est donc pas facilement toléré.

Examinons maintenant cette méta-analyse de Blodgett et al. en 2014. Vous pouvez voir ici un très bon score de Hedges ou G, qui est similaire à un rapport des chances, d’un peu moins de 0,5 pour atteindre l’abstinence, ainsi que pour la consommation excessive. Donc, lorsqu’il est toléré, il peut être un médicament très efficace pour le traitement du trouble lié à l’usage d’alcool.

La gabapentine. Elle peut également être utilisée hors indication pour le trouble lié à l’usage d’alcool. Donc, même si certaines personnes commencent directement à 300 mg trois fois par jour et que c’est bien toléré, si ce n’est pas bien toléré, quelqu’un devient trop sédaté et ne veut pas l’utiliser. J’utilise une approche plus conservatrice en commençant à 100 mg trois fois par jour, surtout chez ceux qui sont sujets à la sédation. Ensuite, si c’est bien toléré, je passe soit à 200 mg trois fois par jour, soit, s’ils n’ont aucune sédation du tout, je passe directement à 300 mg trois fois par jour après une semaine environ.

Dans le sevrage alcoolique médicalement géré, les patients commencent tout de suite à 300 mg trois fois par jour, et ils sont rapidement titrés pour contrôler les symptômes, puis ils font la transition déjà sous le médicament. Ainsi, les patients viennent me voir sous 300 mg trois fois par jour ou 600 mg trois fois par jour. Pourquoi si élevé? Parce qu’en fait, nous avons tendance à éliminer la plupart du médicament par notre tractus gastro-intestinal. Donc, si vous aviez jeté ce poisson rouge dans les toilettes, il n’aurait pas de crise d’épilepsie de sitôt. Il est mal absorbé.

Donc, chez ceux d’entre nous qui traitent le trouble lié à l’usage d’alcool, nous pouvons aller jusqu’à 900 mg trois fois par jour. Mais dans les cliniques de douleur chronique, j’ai vu des dosages allant jusqu’à 5400 mg par jour. Dans les établissements correctionnels, parce qu’il est si calmant, c’est en fait un médicament qui est devenu abusé par certains. De plus, les gens ont tendance à penser qu’il prolonge l’effet des opioïdes, il est donc également abusé par ceux qui souffrent de trouble lié à l’usage d’opioïdes. Soyez donc prudent et surveillez tout signe de surconsommation.

Effets secondaires courants. Le plus courant est la sédation, mais il y a aussi des vertiges, des œdèmes, une prise de poids et des problèmes oculaires. En milieu carcéral, il peut être utilisé de manière abusive. Et lorsqu’il est combiné avec des opioïdes ou des benzodiazépines, il peut exacerber la suppression respiratoire. Donc, si quelqu’un vient vous voir et qu’il est déjà sous benzodiazépine et opioïde, ce qui me met automatiquement en alerte, j’aurais tendance à ne pas ajouter de gabapentine.

Si nous examinons la méta-analyse de Kranzler et collègues en 2019, vous pouvez voir que les jours de consommation excessive présents ont une taille d’effet un peu plus grande, quelque chose comme environ 0,3 par rapport à ce qui s’avère être un effet non significatif sur l’abstinence. C’est pourquoi j’ai parlé du topiramate en premier, car pour la plupart des critères d’évaluation, le topiramate montre une efficacité pour le traitement du trouble lié à l’usage d’alcool, tandis que la gabapentine est quelque peu similaire à la naltrexone en ayant un effet sur les jours de consommation excessive mais pas sur l’abstinence.

Je montre également ici un effet d’Anton et collègues en 2020 où vous pouvez voir, de manière intéressante, que ceux avec des scores élevés de sevrage alcoolique par rapport à des scores faibles de sevrage alcoolique ont montré un effet beaucoup plus important pour la gabapentine. Donc, ceux qui ont des scores élevés de sevrage alcoolique et qui ont été traités pour cela quand ils sont venus vous voir pourraient être de meilleurs candidats pour l’utilisation thérapeutique de la gabapentine que ceux qui n’ont pas eu beaucoup de sevrage alcoolique.

Enfin, le baclofène. Le baclofène est un agoniste GABA-B. Il est généralement utilisé pour le traitement des spasmes. Il peut être abusé mais pas souvent. Et à très hautes doses, il existe même des pompes à baclofène implantables qui peuvent être efficaces pour ceux qui ont une spasticité marquée comme dans la sclérose en plaques, les traumatismes crâniens, etc. Il devrait réduire la fréquence de décharge dans les voies de récompense et réduire les effets renforçateurs de l’alcool. Les méta-analyses sont assez variées quant au soutien de l’efficacité du baclofène pour atteindre des critères d’évaluation efficaces dans le trouble lié à l’usage d’alcool.

Dans une revue Cochrane de 2023, et je trouve que ces revues Cochrane sont souvent très complètes mais conservatrices dans leurs conclusions, dans une analyse de 17 études avec moins de 2000 participants souffrant de trouble lié à l’usage d’alcool, les doses de baclofène étaient de 30 mg par jour en moyenne, et comparé au placebo, le baclofène a probablement aidé les personnes souffrant de trouble lié à l’usage d’alcool à réduire le risque de rechute et à augmenter le risque de jours d’abstinence.

Il était plus efficace chez les patients désintoxiqués que chez les patients non désintoxiqués, donc encore une fois chez les patients qui viennent vous voir après avoir atteint un certain degré d’abstinence. Il n’y a probablement pas de différence dans le taux de jours de consommation excessive ou de cravings. Le baclofène n’a pas augmenté le taux d’abandon malgré une charge d’effets secondaires assez élevée, notamment en raison de la sédation.

Maintenant, le dosage du baclofène commence à environ 5 mg trois fois par jour, et généralement toutes les une à deux semaines, vous pouvez augmenter de 5 mg par dose. Vous pourriez donc passer à 15 mg par jour, puis après une à deux semaines, à 30 mg par jour. Mais vous pouvez augmenter aussi rapidement que tous les trois jours. Croyez-le ou non, dans les essais cliniques, des doses allant jusqu’à 400 mg par jour ont été utilisées. Personnellement, je ne l’ai jamais fait, mais des essais cliniques, notamment en Europe, ont soutenu l’utilisation de doses élevées pour le traitement du trouble lié à l’usage d’alcool.

Les effets secondaires sont la sédation, les vertiges, la faiblesse, la fatigue. Les maux de tête, je ne les vois pas très souvent. Troubles du sommeil, nausées, augmentation de la miction. Encore une fois, lorsqu’il est combiné avec des opioïdes ou des benzodiazépines, tout comme avec la gabapentine, il peut exacerber la suppression respiratoire, donc soyez prudent.

Il existe ce qu’on appelle le dosage personnalisé du baclofène, qui est l’utilisation de ces doses élevées. Vous augmentez progressivement la dose de baclofène jusqu’à ce qu’un patient ressente une absence d’envie d’alcool. C’est la méthode personnalisée et la dose peut être assez variable. Encore une fois, l’utilisation de doses élevées est plus efficace que les doses faibles. Les études observationnelles ont constamment montré une efficacité marquée du baclofène avec cette approche. L’analyse des circonstances dans lesquelles des effets indésirables graves se produisent suggère qu’une surveillance attentive de la prescription de baclofène pourrait prévenir une grande majorité des effets indésirables graves, donc en d’autres termes, des visites plus fréquentes, une titration plus soigneuse pour éviter les effets indésirables graves.

Les effets sédatifs combinés de l’alcool et du baclofène peuvent expliquer la majorité des effets indésirables graves, et donc dans ces études, et j’en ai inclus une de de Beaurepaire et al. en 2024, ils estiment en fait que si vous surveillez attentivement ce qui se passe avec l’alcool, et que vous fournissez des niveaux de soins plus élevés pour prévenir l’utilisation d’alcool pendant la titration du baclofène, vous pourriez alors les amener à une dose efficace sans effets indésirables graves ou abandon.

Voici donc les points clés pour l’utilisation de trois médicaments hors indication non approuvés par la FDA pour le traitement du trouble lié à l’usage d’alcool. Il s’agit du topiramate, de la gabapentine et du baclofène. La gabapentine agit pour renforcer le tonus GABAergique. Le topiramate supprime le tonus glutamatergique et renforce le tonus GABAergique. Le topiramate, bien que moins bien toléré que la gabapentine, favorise l’abstinence et réduit les jours de consommation excessive chez les personnes souffrant de trouble lié à l’usage d’alcool.

La gabapentine est plus largement utilisée car elle est mieux tolérée, et est souvent commencée pendant le traitement du sevrage alcoolique. Chez ces patients, elle semble plus efficace pour réduire la consommation excessive chez ceux qui présentent un sevrage alcoolique par rapport à ceux qui ont un sevrage léger ou pas de sevrage alcoolique. Enfin, le baclofène, en tant qu’agoniste GABA-B, devrait réduire les effets renforçateurs de l’alcool, mais les méta-analyses ont été variées quant au soutien de son efficacité comme médicament pour le traitement du trouble lié à l’usage d’alcool.