02. Bilan initial, surveillance et posologie optimale du lithium

Nous sommes maintenant prêts à parler des tests préliminaires, de la surveillance et du dosage optimal du lithium.

Voici donc quelques tests préliminaires recommandés que vous devriez effectuer. Je les ai tirés du Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry, 14e édition, publié par Wiley-Blackwell. Les tests préliminaires comprennent, avant tout, des tests de fonction rénale. Vous voulez connaître la créatinine, l’urée sanguine (BUN), le DFGe. Ensuite, vous avez besoin de tests thyroïdiens pour voir si le patient présente une hypothyroïdie au départ.

Vous avez besoin d’une FSC, d’une analyse d’urine. Un ECG est indiqué s’ils ont des antécédents de maladie cardiaque. Je ne pense pas qu’un ECG soit systématiquement nécessaire pour tout le monde si vous ne soupçonnez aucun problème. En cas de grossesse potentielle ou possible chez une personne en âge de procréer, vous pourriez avoir besoin d’un test de grossesse, car vous devrez discuter en détail des risques du lithium et de tout autre médicament que vous utilisez pendant la grossesse. Et aussi des niveaux de calcium, de parathyroïde et de vitamine D.

Maintenant, parlons du dosage et de la titration du lithium. Le lithium se présente sous forme de gélules ou de comprimés blancs. Il existe des versions à libération immédiate. On les appelle ainsi, mais en réalité, elles ne sont pas si immédiates. Elles ont une demi-vie de 24 heures. Pour la forme éliminée le plus rapidement, la demi-vie est tout de même de 24 heures. Et puis il y a des préparations à action plus longue, avec une demi-vie supérieure à 24 heures.

La libération immédiate ou LI est préférable. Car le lithium à libération immédiate pris une fois par jour réduit le volume urinaire et probablement la plupart des autres effets secondaires rénaux. Lors d’examens anatomiques de la morphologie rénale réalisés dans plusieurs cas, on a comparé des biopsies de personnes sous et sans lithium sous différentes formes, et les moindres dommages au rein sont associés aux patients qui recevaient la formulation à libération immédiate à courte durée d’action une fois par jour. Pourquoi est-ce important ? Parce que vous voulez minimiser le risque de problèmes rénaux à long terme.

Cependant, la libération immédiate devrait être administrée une fois par jour. Si vous l’administrez plus d’une fois par jour, vous compromettrez certains de ses avantages et cela pourrait produire plus de tremblements. Lorsque vous l’administrez une fois par jour, les patients ont la plupart de leurs tremblements la nuit.

Cette période de niveau de lithium plus bas par rapport à quelqu’un qui prend l’une des préparations à action plus longue, qui maintient un niveau constant tout au long de la journée et de la nuit, est apparemment plus toxique pour les reins que d’avoir une opportunité une fois par jour de voir le niveau descendre en dessous de ce seuil. Et il ne semble pas y avoir de préjudice lié à l’augmentation temporaire plus importante du niveau résultant de la prise du médicament en une seule fois le soir.

Quelle dose devriez-vous commencer ? Habituellement, ce serait 300 mg ou 300 mg deux fois par jour pour les patients ambulatoires, sauf s’il y a une interaction médicamenteuse que vous anticipez. S’ils prennent quelque chose qui pourrait augmenter les niveaux de lithium comme les AINS ou des antihypertenseurs, vous commenceriez plus bas. Vous pourriez même commencer avec 150 mg, peut-être chez une personne âgée, et augmenter progressivement en vérifiant les niveaux.

Mais pour les patients hospitalisés, où vous êtes plus pressé et où l’observation du patient se fait 24h/24, 7j/7, vous pouvez généralement commencer avec 300 mg trois fois par jour en doses divisées. Et puis, vers la fin de leur séjour à l’hôpital, vous les faites passer à une prise unique le soir. Mais vous répartiriez en trois prises quotidiennes lors du démarrage, juste pour minimiser les effets secondaires immédiats par rapport à un démarrage avec 900 mg d’un coup pour la première exposition au médicament.

Nous vérifions généralement les niveaux 12 heures après la dernière dose, habituellement après cinq ou six jours, car comme je l’ai mentionné, le lithium a une demi-vie de 24 heures, ce qui signifie qu’il faut cinq ou six demi-vies pour atteindre un niveau d’état stable. Vous pourrez ainsi voir s’il se situe dans la plage souhaitée de 0,4 à 0,6 ou 0,8.

Il y a un changement de dose lorsque vous passez de plusieurs prises par jour à une prise unique le soir. Les reins excrètent le lithium plus lentement la nuit pendant le sommeil. Cela réduit la quantité totale de lithium que vous devez donner au patient pour obtenir l’effet souhaité. Et la différence est d’environ 20%. Donc, supposons qu’ils prenaient peut-être 150 mg, cinq comprimés ou gélules, et que vous allez maintenant tout prendre le soir, vous leur donneriez quatre gélules le soir.

D’ailleurs, nous préférons les gélules aux comprimés car elles ne sont pas très salées comme le sont les pilules, ce qui peut provoquer des nausées. Cette sensation salée est désagréable et avec les gélules, vous l’évitez.

La diapositive suivante montre les médicaments qui augmentent ou diminuent les niveaux de lithium, dont vous devez tenir compte, qu’ils les prennent actuellement au moment où vous commencez le lithium ou lorsque vous constatez que ces médicaments vont être prescrits à votre patient déjà sous lithium, ce qui peut vous obliger à ajuster la dose. Donc, les médicaments dont les niveaux augmentent lorsqu’ils sont combinés avec le lithium : les AINS, les diurétiques thiazidiques comme l’hydrochlorothiazide. Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, deux exemples seraient le lisinopril et l’énalapril. Et puis le métronidazole, traitement des infections urinaires. Les régimes pauvres en sodium, la déshydratation et les personnes âgées en général.

Le sulindac est un AINS qui fait exception aux autres. Il semble ne pas modifier les niveaux de lithium. Il était commercialisé sous le nom de Clinoril. Il est maintenant générique. Mais quoi qu’il en soit, j’ai un point d’interrogation car il n’est pas sûr à 100% qu’il n’affectera pas les niveaux, donc vous feriez mieux de les vérifier.

Les médicaments suivants n’ont aucun effet sur les niveaux de lithium. Le premier est le diurétique amiloride, qui est notre diurétique préféré si vous devez en utiliser un chez un patient sous lithium. Il n’augmente généralement pas les niveaux de lithium. Vous devriez quand même vérifier le niveau de lithium après avoir commencé l’amiloride pour vous assurer qu’il n’a pas changé. Le furosémide et l’aspirine ne modifient pas les niveaux de lithium.

Les médicaments qui diminuent les niveaux de lithium. Certains d’entre eux ne sont plus vraiment utilisés aujourd’hui – l’acétazolamide, le mannitol, la théophylline. Mais ce que vous rencontrerez très fréquemment, ce sont ces grands consommateurs de caféine, ceux qui boivent 20 Pepsi par jour, du café ou des boissons stimulantes. Ces produits diminueront les niveaux de lithium parfois de 50% ou plus. Nous devons donc essayer de stabiliser leur consommation de caféine par rapport à la dose de lithium que vous administrez.

Mais voici une chose importante qui diminue les niveaux de lithium : c’est la manie. Lorsque les gens entrent en manie, il semble y avoir quelque chose de différent dans la façon dont leur sodium, potassium, ATPase – qui est une enzyme qui contrôle le passage entrant et sortant du lithium, du sodium et du potassium dans les cellules – fonctionne. Et il semble que lorsque la manie commence, le lithium soit attiré dans les cellules et soit présent en quantité moindre dans le plasma, avec pour résultat que les niveaux de lithium sembleront diminuer, diminueront en fait lorsque vous les mesurerez. Mais ils ne sont probablement pas vraiment bas. Il y a probablement beaucoup de lithium dans les cellules, et peut-être même trop.

Cette situation conduit à un problème courant : les gens développent une toxicité au lithium pendant le traitement de la manie parce qu’on leur donne trop de lithium. Les niveaux de lithium sont plus bas lorsque vous les mesurez qu’ils ne le sont réellement dans les cellules, et ils deviennent toxiques. Et puis, ils sortent également de leur manie en même temps, donc le lithium sort des cellules pour retourner dans le plasma, et des niveaux de lithium très élevés peuvent maintenant être présents. Cela cause des problèmes majeurs et met fin à de nombreux essais de lithium. Les gens ne voudront plus reprendre ce traitement après cela. Essayez donc d’éviter cette erreur.

Et un autre problème qui se pose est la grossesse. Celle-ci diminue également les niveaux de lithium et cause des problèmes de surveillance et de titration.

Doses et titration. Pour le traitement aigu de la manie, vous avez généralement besoin de 0,8 mEq/L brièvement. Des niveaux plus élevés, tout ce qui dépasse 0,8, peuvent produire plus de basculements vers la dépression. Ce n’est pas très connu. Mais vous pourriez créer un risque plus élevé de basculement vers la dépression en utilisant une dose trop élevée de lithium pour traiter votre manie. Donc, maintenez le niveau pas beaucoup plus élevé que 0,8. Si vous devez ajouter d’autres choses pour les calmer, même temporairement, comme une benzodiazépine, ce serait préférable à des niveaux de lithium super élevés, et il y a aussi ce risque de toxicité.

Le niveau d’entretien optimal est de 0,6 à 0,8, c’est acceptable, mais vous ne devriez pas dépasser ce niveau pour l’entretien. De nombreux problèmes sont associés à des niveaux plus élevés. Vous pouvez avoir plus de problèmes rénaux à long terme. Vous pouvez avoir une toxicité, une toxicité du SNC, un basculement vers la dépression. Cependant, des niveaux plus bas sont souvent adéquats chez les adultes plus âgés, comme 0,4 à 0,6, et probablement plus sûrs.

Il est important avec le lithium d’éviter les arrêts rapides. Cela est associé à une déstabilisation, à des rechutes précoces, à une augmentation des suicides. C’est quelque chose que vous devez rappeler et continuer à rappeler sans cesse à vos patients de ne pas faire. S’ils veulent arrêter le lithium, cela devrait être fait progressivement sous votre supervision. Sinon, ils peuvent se décompenser rapidement. Ils peuvent oublier que vous leur avez dit la première fois. C’est pourquoi vous avez besoin d’une implication fréquente afin de pouvoir le leur rappeler.

Les surdoses peuvent être fatales. D’autre part, c’est notre meilleur médicament pour les personnes suicidaires. Donc, au moins dans les premières phases du traitement où ils peuvent encore être suicidaires, vous devrez peut-être leur donner de petites quantités.

Je vais maintenant résumer les points clés de cette vidéo. Tout d’abord, les tests préliminaires avant ou juste après si c’est plus pratique. Parfois, vous êtes vraiment pressé de commencer ce lithium mais ils n’ont pas encore fait leurs analyses. Alors faites ces tests qui comprennent des tests de fonction rénale et des tests de fonction thyroïdienne, les plus importants, et peut-être aussi le calcium et la PTH, l’hormone parathyroïdienne. S’il y a des inquiétudes concernant un risque cardiaque, un ECG peut être fait. S’il s’agit d’une femme qui pourrait devenir enceinte, considérez ces problèmes dans l’évaluation initiale.

Le deuxième point clé concerne le dosage. Le dosage devrait presque toujours se faire avec la formulation à libération immédiate, pas celle à action prolongée. Je préfère la forme en gélule, pas les comprimés, et vous la donnez toute la nuit. Avec un patient ambulatoire, vous pouvez l’augmenter avec toutes les doses le soir – une le soir, puis deux le soir, puis trois le soir. Dosage – les patients ambulatoires peuvent commencer à 300 ou 300 deux fois par jour, ou je préférerais au moins deux fois par jour si vous allez commencer en ambulatoire, mais ensuite passer à 600 le soir dans une semaine environ. Mais avec un patient hospitalisé, vous voudrez peut-être commencer avec trois par jour, puis vous donnerez trois doses séparées et les ferez passer à tout le soir plus tard. En hospitalisation, vous pouvez commencer à 300 trois fois par jour comme je l’ai dit. Mais n’oubliez pas que lorsque vous passez de deux ou trois fois par jour à tout le soir, réduisez la dose d’environ 20%.

Surveillez les interactions médicamenteuses avec les AINS, les antihypertenseurs et autres. Les patients trop caféinés peuvent avoir besoin de doses plus élevées pour atteindre le niveau souhaité. Et puis pour l’entretien, 0,6 à 0,8 mEq/L. Le dysfonctionnement rénal est lié à la dose, donc vous voulez rester au milieu de cette fourchette ou même légèrement en dessous si c’est cliniquement efficace. Des doses plus élevées produiront plus de basculements vers la dépression et d’autres effets secondaires.